O Conselho de Segurança dos Países Baixos (Onderzoeksraad voor Veiligheid, ou Dutch Safety Board – DSB), órgão responsável por investigações de ocorrências na aviação, publicou nesta quarta-feira, 19 de abril suas recomendações de segurança após um incidente grave em que um Boeing 747 perdeu pedaços de peças em voo, ferindo pessoas e danificando objetos no solo, incluindo vários veículos.
Recapitulando a ocorrência
Como mostrado pelo AEROIN naquela ocasião, em 21 de fevereiro de 2021, o Boeing 747-400 cargueiro registrado sob a matrícula VQ-BWT, operado pela companhia Longtail Aviation, estava partindo no voo LGT-5504, de Maastricht, na Holanda, para Nova York-JFK, nos EUA, quando aconteceu o incidente.
O Jumbo Jet estava na subida inicial após decolar da pista 21 quando o motor PW4056 da posição número 1 (externo da asa esquerda) sofreu danos graves e começou a perder peças (pedaços de pás da seção de turbina) sobre a vila de Meerssen.
Duas pessoas, incluindo uma senhora idosa, foram atingidas no solo pelos destroços e sofreram ferimentos leves.
Os pilotos declararam “PAN PAN” (urgência, ou emergência sem risco iminente), e depois “MAYDAY” (emergência), e relataram que o Boeing 747 havia perdido a potência do motor nº 1.
A subida foi interrompida no FL100 (nível de voo de 10 mil pés) e o jato foi colocado em órbitas (trajetórias circulares de espera em voo) para alijar (despejar) combustível, e depois foi desviado para Liege, na Bélgica. O pouso foi completado em segurança cerca de uma hora após a decolagem.
Defueling before landing.. pic.twitter.com/kjmDCEkQxi
— pharmagaulois (@LejeuneXa) February 20, 2021
Avaliação de risco relacionada à manutenção
De acordo com o DSB, a falha do motor e a subsequente perda de detritos do motor foram devidas à falha da seção de turbina do motor nº 1.
A exposição prolongada da turbina de alta pressão a gases de alta temperatura resultou em desgaste e deformação dos painéis externos do canal de transição. Isso fez com que um desses painéis se soltasse e um segundo painel fosse atingido, danificando gravemente a turbina. Como resultado, detritos do motor foram expelidos pelo escapamento e acabaram na vila de Meerssen.
O problema de soltar os painéis dos canais de transição externos é conhecido do fabricante do motor desde a década de 1980. Para ajudar a evitar a falha dos canais de transição externos e da seção da turbina, vários boletins de serviço foram publicados desde 1993.
A investigação mostrou que o motor estava equipado com painéis do novo tipo, mas que o motor não tinha os recursos adicionais de resfriamento. Essas instalações de resfriamento destinavam-se a evitar temperaturas de gás excessivamente altas. A instalação desses dispositivos de resfriamento, conforme recomendado no Boletim de Serviço 72-462, não era obrigatória.
A companhia aérea não conseguiu fornecer documentação que mostrasse por que optou por não seguir este boletim de serviço (mesmo não sendo obrigatório, é recomendado, portanto, deveria haver alguma razão para optar por não seguir).
A investigação não encontrou falhas semelhantes com motores que foram modificados com os recursos adicionais de resfriamento do referido boletim de serviço.
Diante desta falta de documentação, o DSB destaca que registros adequados de documentação de manutenção permitem que uma companhia aérea e sua organização de manutenção tomem decisões apropriadas em relação ao gerenciamento de riscos em relação à aeronavegabilidade contínua de suas aeronaves. Isto é de grande importância para o uso seguro do motor durante sua vida operacional.
Avaliação de risco relacionada aos arredores do aeroporto
Sobre outro aspecto do incidente, o DSB também comenta que pessoas que vivem perto de um aeroporto estão expostas a pelo menos dois tipos de perigos: queda de peças de aeronaves e acidentes com aeronaves.
Até o momento, nenhuma avaliação de risco de rotina de peças de aeronaves em queda, como detritos de motores, foi feita para áreas residenciais ao redor do Aeroporto Maastricht Aachen.
O Conselho de Segurança Holandês é de opinião que uma decisão deve ser tomada sobre a aceitabilidade desses riscos locais com base no resultado dessa avaliação de risco.
Recomendações de segurança
O Conselho de Segurança Holandês faz as seguintes recomendações de segurança a partir da investigação:
Para Longtail Aviation:
– Fornecer uma administração completa e acessível do não cumprimento dos boletins de serviço dos motores da frota de suas aeronaves comerciais.
Para a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos (FAA), responsável pela regulamentação do motor e da aeronave envolvidos:
– Considerar novamente se o Boletim de Serviço 72-462 deve ser obrigatório por meio de uma diretriz de aeronavegabilidade, dado o risco para terceiros.
Ao Ministro das Infraestruturas e Gestão da Água dos Países Baixos:
– Para as áreas residenciais ao redor do Aeroporto de Maastricht Aachen, realizar uma avaliação dos riscos associados à queda de peças de aeronaves, como detritos de motores, e publicar os resultados.