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Por 1,2 segundo Boeing 737 não se acidentou ao decolar de Londres, aponta relatório

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Avião Boeing 737-800 RAM Royal Air Maroc
Imagem: ERIC SALARD from Paris, FRANCE / CC BY-SA

O órgão de investigação de acidentes e incidentes do Reino Unido (AAIB UK) divulgou seu relatório final apresentando as descobertas e recomendações após um incidente no qual um Boeing 737-800 da Royal Air Maroc, registrado sob a matrícula CN-RGJ, quase não saiu do solo a tempo do final da pista.

A aeronave estava decolando no voo AT-807 de Londres Gatwick, EN (Reino Unido) para Casablanca (Marrocos) com 139 passageiros e 6 tripulantes, quando as chamadas automatizadas de V1 e de rotação não ocorreram. A aeronave girou a 120 metros antes do final da pista, o que representa apenas 1,2 segundo. Veja a seguir todos os detalhes do relatório.

História do voo

A tripulação estava escalada para operar um voo de volta do Aeroporto Internacional de Casablanca, em Marrocos, para o Aeroporto de Londres (Gatwick). O voo de ida para Gatwick transcorreu sem intercorrências.

O comandante relatou que o tempo de descanso em Gatwick ocorreu normalmente e a aeronave iniciou o pushback às 11h06. O co-piloto era quem voava a aeronave (Pilot Flying – PF) neste trecho de retorno. A pista 26L estava em uso, com vento moderado de sul e chuva. Havia cobertura de nuvens classificada com broken a 900 pés e a temperatura era de 6°C.

A tripulação de voo planejou partir da interseção A, usando flap 1 e uma temperatura assumida de 55°C. Eles calcularam as velocidades de decolagem como V1 = 144 kt, VR = 152 kt e V2 = 155 kt. O comandante relatou que esses números de desempenho de decolagem foram carregados no FMC e nenhuma alteração foi necessária durante o táxi para a pista.

A aeronave entrou na pista na interseção A e foi liberada para decolagem. A 80 kt de velocidade, o comandante confirmou que as indicações de velocidade do ar eram normais e que esperava ouvir a aeronave anunciar “V1”, mas essa chamada automática não ocorreu.

Quando o comandante percebeu que a chamada automática não havia ocorrido, ele verificou seu PFD e viu que os marcos de velocidade V não estavam exibidos na faixa de velocidades. Ele sentiu que “a aeronave estava lenta”, então permitiu que fosse acelerada enquanto avaliava a situação. Ele disse não se lembrar se as velocidades ainda eram exibidas em sua Unidade de Display de Controle (Control Display Unit – CDU).

À medida que o final da pista se aproximava, ele instruiu o co-piloto a iniciar uma rotação suave. A aeronave decolou e o restante do voo prosseguiu sem mais incidentes. Nenhuma advertência ou mensagens de advertência da aeronave foi vista em qualquer estágio.

O comandante relatou a falta da chamada automática na caderneta técnica da aeronave após o voo. A investigação subsequente do operador não encontrou quaisquer falhas na aeronave. As chamadas automáticas funcionaram normalmente nos voos anteriores e subsequentes.

Informações gravadas

Não foi feito o download do Gravador de Voz de Cockpit (Cockpit Voice Recorder – CVR). No entanto, o operador forneceu uma cópia dos dados do Gravador de Acesso Ráido (Quick Access Recorder – QAR) daquele voo.

Isso mostrou que a roda do nariz saiu do solo a 189 kt (97,2 m/s) e, logo depois, a aeronave decolou a 196 kt (100,8 m/s) aproximadamente 13 segundos após a velocidade de rotação planejada e 120 metros antes do final da pista, ou seja, apenas cerca de 1,2 segundo antes do fim do pavimento.

A Figura 1 mostra a corrida de decolagem e destaca as principais velocidades e alturas. Os dados também mostraram que o empuxo foi ligeiramente aumentado um pouco antes da rotação.

Figura 1 – Imagem: AAIB UK

O QAR sempre registra os dados de temperatura assumida e de velocidades V que foram inseridos no FMC, e também a velocidade selecionada do Painel de Modo de Controle (Mode Control Panel – MCP) (que normalmente é definida como V2 no solo).

No entanto, para o voo do incidente, as velocidades V estavam em branco. O QAR começou a gravar após a partida do motor e as velocidades V ficaram em branco durante o táxi e a decolagem. O QAR registrou uma temperatura assumida de 55°C e uma velocidade selecionada no MCP de 155 kt. Os arquivos QAR foram verificados, pelo operador, para os voos anteriores e posteriores, e as velocidades V foram registradas normalmente nesses voos.

Informações da aeronave

As velocidades V de decolagem são normalmente carregadas no FMC durante o procedimento de pré-voo após o desempenho da decolagem ter sido calculado.

O procedimento requer que a tripulação insira o peso da aeronave, insira qualquer temperatura assumida ou redução fixa e, em seguida, insira a configuração planejada do flap de decolagem e as velocidades V.

A velocidade V2 é então selecionada no MCP. As velocidades V1 e VR são exibidas na fita de velocidades conforme mostrado na Figura 2. Se as velocidades V não forem inseridas, uma mensagem “NO VSPD” será exibida em âmbar no PFD.

Figura 2: indicadores de velocidade do painel – Imagem: AAIB UK

Depois que as velocidades forem inseridas, se qualquer alteração for feita nos dados do FMC (por exemplo, peso zero com combustível, empuxo de decolagem ou temperatura do ar externo), as velocidades de decolagem são automaticamente excluídas.

Se isso acontecer, o FMC exibirá uma mensagem no CDU, a luz de mensagem do CDU acenderá, a luz âmbar do FMC acima do visor de navegação acenderá e a mensagem NO VSPD será exibida no PFD.

O fabricante afirmou não ter conhecimento de nenhuma situação em que as velocidades V possam ser apagadas sem que esses avisos apareçam. O Manual de Treinamento da Tripulação de Voo (FCTM) do Boeing 737 contém as seguintes informações sobre as velocidades V:

“O PF normalmente exibe a página de referência de decolagem no CDU. A exibição da página de referência de decolagem permite que a tripulação tenha acesso imediato às velocidades V durante a decolagem, no caso de as velocidades V serem inadvertidamente removidas do display de velocidade no ar.

Houve incidentes em que os pilotos perderam as mensagens de alerta do FMC, informando-os de que as velocidades de decolagem foram excluídas ou eles se esqueceram de definir os marcos de velocidade no ar. Se, durante a decolagem, a tripulação descobrir que as velocidades V não são exibidas e não há outras indicações de falha, a decolagem pode ser continuada. [….] Na ausência de velocidades V exibidas, o PM deve anunciar as velocidades V1 e VR ao PF nos momentos apropriados durante a rolagem de decolagem.

A velocidade V2 deve ser exibida no MCP [Painel de controle do modo] e nos indicadores primários de velocidade no ar. Se nenhum piloto chamar a velocidade de rotação correta, gire o avião 5 a 10 nós antes da velocidade V2 exibida.

Automação

Muitas aeronaves comerciais possuem sistemas para anunciar automaticamente vários parâmetros. Esses sistemas tendem a ser confiáveis e os pilotos podem voar milhares de horas durante as quais as chamadas funcionam conforme o esperado.

Portanto, é provável que os pilotos esperem que o sistema funcione e podem levar algum tempo para reagir se ele não se comportar como esperado.

Análise

Durante a rolagem de decolagem, a chamada automática “V1” não ocorreu e o comandante percebeu que os marcos de velocidade não eram exibidos no PFD. Como ele sentiu que a aeronave estava lenta e achou que era melhor ter mais velocidade do que menos, ele permitiu que a aeronave acelerasse enquanto avaliava a situação.

A aeronave decolou 13 segundos após a velocidade de rotação planejada, faltando 120 m de pista. É provável que os marcos de chamada e velocidade automáticos estivessem ausentes porque as velocidades V não estavam presentes no FMC.

Nenhuma velocidade V foi registrada no QAR, o que sugere que não foram carregadas no FMC quando os motores foram ligados. É possível que a tripulação não as tenha inserido, mas o comandante acredita que eles carregaram o FMC corretamente.

Os pesos da aeronave e a temperatura assumida foram inseridos no FMC e a velocidade do MCP foi definida como V2, sendo que ambos fazem parte do mesmo procedimento para inserir as velocidades V. Isso sugere que a maior parte do procedimento de pré-voo foi concluída.

Também é possível que as velocidades tenham sido inseridas corretamente e, em seguida, excluídas inadvertidamente, mas a tripulação de voo não se lembra de ter visto as mensagens de alerta do FMC ou a mensagem NO VSPD no PFD.

A Boeing não tem conhecimento de nenhuma maneira de excluir as velocidades V sem que essas mensagens apareçam.

O FCTM fornece orientação sobre como gerenciar a falta de chamadas automáticas ou erros de perda de velocidade. No entanto, esses sistemas são normalmente confiáveis, portanto, não era excepcional para a tripulação levar alguns segundos para reagir quando a chamada automática não ocorria.

O comandante também sentiu que a aeronave estava lenta e achou melhor ter mais velocidade do que menos. No entanto, 189 kt é consideravelmente mais do que a velocidade de rotação típica.

Conclusão

Durante a corrida de decolagem, a chamada automática “V1” não ocorreu e as velocidades de decolagem não foram exibidas no PFD. Isso levou a uma rotação tardia. O incidente mostra que as chamadas automáticas nem sempre funcionam como a tripulação espera e devem estar prontas para responder de forma adequada.

Informações oficiais do AAIB UK

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