Uma investigação de um grave incidente foi concluída com a divulgação, nesta semana, do relatório final, que contém as informações levantadas e avaliadas e as recomendações de segurança emitidas.
Antes de tudo, o Conselho de Segurança Holandês (Dutch Safety Board), responsável pela investigação, destaca que, quando ocorrem acidentes ou desastres, investiga como foi possível que eles ocorressem, com o objetivo de aprender lições para o futuro e, em última análise, melhorar a segurança.
O Conselho de Segurança é independente e tem liberdade para decidir quais incidentes investigar. Em particular, concentra-se em situações em que a segurança pessoal das pessoas depende de terceiros, como o governo ou empresas. Em certos casos, o Conselho tem a obrigação de realizar uma investigação, mas suas investigações não abordam questões de culpa ou responsabilidade.
Decolagem com dados incorretos, Boeing 737-800
Em 10 de junho de 2018, um Boeing 737-800 da companhia holandesa KLM estava programado para um voo de passageiros do Aeroporto Schiphol de Amsterdã, na Holanda, para o Aeroporto de Munique, na Alemanha. A bordo da aeronave estavam três membros da tripulação de voo, quatro membros da tripulação de cabine e 182 passageiros.
De acordo com a autorização do Controle de Tráfego Aéreo (ATC), a aeronave estava programada para decolar da Pista 09. Quando a aeronave chegou próximo à Pista 09, o ATC perguntou se era possível decolar da interseção N4; a tripulação respondeu negativamente.
Devido às condições do vento e o peso de decolagem estar próximo do peso máximo de decolagem, a aeronave teria que partir do início da pista, utilizando a interseção N5. Os dados de decolagem correspondentes a essa característica de decolagem foram inseridos no Computador de Gerenciamento de Voo (FMC).
Durante a continuidade do taxiamento para a pista, verificou-se que as condições do vento tinham mudado suficientemente e que era possível uma decolagem da interseção N4. O uso da interseção N4 permitiu que a tripulação reduzisse o atraso, pois a aeronave já estava atrasada em sua partida.
Depois que o ATC instruiu a aeronave a taxiar para a interseção N4, novos dados de decolagem tiveram que ser calculados com as novas condições de vento para esta interseção. Isso foi feito por um membro da tripulação pouco antes do avião se alinhar na pista.
A investigação revelou que apenas os novos dados de vento foram inseridos no FMC, enquanto a interseção permaneceu N5, em vez de ser atualizada para N4. Os dados de decolagem recém-inseridos não foram verificados pelos outros membros da tripulação.
Como os novos dados calculados e inseridos não foram verificados, o cálculo dos parâmetros de decolagem pelo FMC foi baseado em um comprimento de pista disponível, que era de 3.494 metros a partir da N5, em vez dos 2.460 metros reais a partir da N4. Após a corrida de decolagem, a aeronave deixou o solo apenas 176 metros antes do final da pista e cruzou a cabeceira oposta a uma altura de 28 pés (8,5 metros).
Embora a tripulação tenha notado que a corrida de decolagem não se desenvolveu como esperado, a opção de potência total não foi selecionada em nenhum momento.
O comprimento de pista disponível era 1.034 metros mais curto do que o comprimento de pista considerado pelo sistema de potência automática para calcular a configuração necessária. Como resultado, a potência aplicada foi insuficiente para decolar com segurança.
Descobertas e avaliações
Na investigação, descobriu-se que a pressão operacional fez com que a tripulação optasse por uma mudança não planejada de última hora na interseção da pista. Como mostram outros casos desta operadora e múltiplas ocorrências no setor, não foi um evento isolado, nem um fenômeno novo.
Uma das conclusões de uma auditoria de segurança em 2017 foi que a “prevalência de ameaça de pressão operacional da companhia aérea” foi identificada como o segundo elemento principal do perfil de ameaça do operador.
O grave incidente não foi relatado pela tripulação ao operador, nem os gravadores de voo foram protegidos para evitar a perda dos dados após o pouso (o sistema permanece gravando novos dados por cima dos antigos se ele não for paralisado). Embora a falta de notificação tenha sido mencionada no relatório interno do operador, não foi rotulada como um risco de segurança. O relatório interno não mencionou que os gravadores de voo não foram protegidos.
A investigação do Dutch Safety Board se concentrou no uso de dados de decolagem errôneos e fatores que desempenharam um papel nisso. Outros assuntos, como cultura de segurança, gestão de recursos de tripulação e controle de tráfego aéreo não foram investigados em profundidade.
Acidentes de decolagem e incidentes graves como resultado do uso de dados de decolagem errôneos ocorrem com alguma regularidade. Mudanças de última hora, pressão do tempo, pressa e falta de verificação cruzada são os fatores que mais frequentemente contribuem para incidentes de desempenho de decolagem.
Apesar dos desenvolvimentos contínuos, atualmente não existem soluções técnicas que impeçam completamente decolagens errôneas. Portanto, a prevenção deve ser buscada atualmente em soluções operacionais.
Para permitir que a tripulação tenha mais tempo para verificar e inserir de forma independente os dados em caso de alteração de última hora, é aconselhável parar a aeronave para realizar essas ações.
Este momento estacionário deve ser considerado como uma das principais práticas contra a prevenção da entrada de dados errados.
Além disso, descobriu-se que a tripulação de voo geralmente mantém uma decolagem com potência reduzida e não seleciona a potência total quando há suspeita de que a corrida de decolagem não se desenvolve conforme o esperado.
Recomendações de segurança
Aeronaves decolando com dados errôneos de decolagem causam situações perigosas que podem levar à perda de aeronaves ou perda de vidas. Vários relatórios de investigação de segurança, incluindo os publicados pelo Dutch Safety Board, foram escritos sobre esse problema complexo e de longa data.
Esses relatórios levaram a recomendações às autoridades reguladoras, órgãos de padronização, indústria da aviação e operadores de companhias aéreas para desenvolver melhorias de segurança processual, técnica e operacional.
Esses desenvolvimentos estão em andamento e algumas dessas melhorias mostram o potencial para detectar adequadamente erros de entrada de dados de decolagem ou desempenho de decolagem insuficiente; no entanto, uma solução abrangente para este problema complexo ainda não foi desenvolvida e operacionalizada em toda a frota de transporte aéreo mundial.
A decolagem com dados errôneos de decolagem é frequentemente resultado da pressão operacional quando ocorrem mudanças de última hora durante o taxiamento. Para permitir que a tripulação tenha mais tempo para verificar e inserir os dados alterados de forma independente, é aconselhável parar a aeronave para realizar essas ações. Este momento estacionário deve ser considerado como uma das principais práticas contra a prevenção da entrada errônea de dados de decolagem.
Como esta investigação demonstrou, isso já está incluído nos procedimentos de várias companhias aéreas. Também foi descoberto que a tripulação de voo geralmente mantém uma decolagem reduzida e não seleciona potência total se houver suspeita de que a corrida de decolagem não se desenvolve conforme o esperado.
Além das recomendações anteriores, o Dutch Safety Board, portanto, faz as seguintes recomendações:
– À Agência de Segurança da Aviação da União Europeia (EASA):
Recomendar aos operadores e suas tripulações de voo que permitam um momento estacionário ao calcular, verificar e inserir dados de desempenho de decolagem em caso de alterações de última hora e implementar este conselho como prática recomendada em material de orientação, Boletim de Informações de Segurança 2016-02R1 e outras promoções de segurança material.
– Para a KLM Royal Dutch Airlines:
Implementar as seguintes medidas para evitar que as tripulações decolem com dados incorretos de decolagem:
• Calcular, verificar e inserir dados alterados de desempenho de decolagem somente quando a aeronave estiver parada;
• Desenvolver um procedimento para que as tripulações de voo preparem um plano alternativo com antecedência e encorajem o uso de empuxo total para quando ocorrerem mudanças de última hora; e
• Treinar as tripulações de voo para que tomem medidas caso suspeitem que a corrida de decolagem não se desenvolve conforme o esperado; fazer deste treinamento um elemento do programa de treinamento recorrente.
O relatório pode ser acessado na íntegra, com toda a avaliação técnica (em inglês ou holandês), diretamente na página do Dutch Safety Board através deste link.
