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Ao longo da evolução da aviação nestes pouco mais de 100 anos desde os primeiros voos dos aviões, o desenvolvimento tecnológico levou a uma redução significativa das falhas técnicas, pois o maior entendimento do funcionamento de máquinas e sistemas e das características de comportamento mecânico de materiais levou a melhorias na previsibilidade e prevenção de problemas.
Como consequência, as falhas humanas passaram a representar um percentual muito mais significativo nas causas de acidentes, uma vez que o foco no estudo do comportamento humano foi sempre muito inferior ao estudo técnico.
Diante desse panorama, a aviação tem se voltado nas décadas mais recentes à avaliação dos fatores humanos como forma de reduzir também a influência humana nos acidentes e incidentes.
E é nessa nova realidade de preocupação com as falhas humanas que surgiram os “Dirty Dozen”, como são chamados os 12 fatores humanos que a autoridade dos transportes do Canadá definiu no início dos anos 90 como principais causadores de degradação na segurança das atividades que as pessoas realizam. E eles foram amplamente incorporados pela aviação em decorrência desse foco na redução das falhas humanas.
Os “Dirty Dozen” são mais especificamente tratados nos estudos de fatores humanos da área de manutenção aeronáutica, porém, são amplamente válidos e totalmente adequados para a melhoria da segurança e qualidade dos trabalhos em qualquer área da aviação, bem como de muitos outros setores da indústria ou até mesmo nas tarefas de nossa vida pessoal.
Veja a seguir os 12 fatores, baseados em materiais de ensino disponibilizados pela Federal Aviation Administration (FAA), a agência reguladora da aviação dos Estados Unidos.
1- Lack of Communication (Falta de Comunicação)
A falta de comunicação é um fator-chave que pode resultar em atitudes incorretas e falhas. Não por acaso, muitos dos relatórios de acidentes e incidentes que publicamos aqui no AEROIN apontam a falta de comunicação como um dos aspectos relevantes na ocorrência.
A comunicação ocorre entre mecânicos, gerência, pilotos, fornecedores de componentes, prestadores de serviço entre outros. Cada conversa possui o potencial de incompreensão ou omissão. Tal fato é especialmente verdadeiro durante procedimentos onde mais de uma pessoa realiza o trabalho.
A troca de informações completas e precisas é de extrema importância para assegurar que todo trabalho seja cumprido sem omitir nenhum passo, e cada passo do procedimento deve ser realizado de acordo com instruções aprovadas, sempre que disponíveis.
Um cenário comum onde a comunicação é crítica e a falta desta pode causar problemas é durante a troca de turno na operação de uma empresa aérea, de manutenção ou de um FBO (Fixed Based Operator). Um trabalho cumprido parcialmente é transferido de quem termina o turno para quem assume.
Quem livra o turno deve explicar detalhadamente, seja verbalmente ou de forma escrita, conforme o procedimento da empresa, o que ocorreu em seu turno e na condução de seus trabalhos para que quem chega possa continuar o trabalho corretamente.
Uma recapitulação dos passos críticos e quaisquer dificuldades encontradas proverá clareza. Uma eventual falta de comunicação nesta conjuntura poderia resultar na continuidade de um trabalho sem o cumprimento de determinadas operações requeridas, adicionando fatores que colocarão a operação mais próxima de uma falha.
A ausência de uma troca de informações por escrito ou verbal serve de alerta de que um erro poderá ocorrer.
2 – Complacency (Complacência)
A complacência é um fator humano que tipicamente desenvolve-se com o tempo. Na medida em que o profissional ganha conhecimento e experiência, uma sensação de satisfação e falsa confiança pode ocorrer.
Uma tarefa repetitiva, especialmente um item de inspeção ou de verificação, pode ser ignorado ou “pulado” por tê-lo feito várias vezes no passado, sem nunca ter encontrado uma falha. A falsa presunção de que a inspeção do item não seja importante pode ocorrer. Entretanto, mesmo que rara, a falha ainda pode existir. As consequências da falha não ser detectada e corrigida pode ocasionar um incidente ou acidente.
Quando um profissional se vê realizando um trabalho sem documentação, ou registrando um trabalho que não foi realizado, isto também é um sinal de que pode haver complacência.
Para combater a complacência, deve-se treinar de modo a esperar encontrar a falha que criou o item de inspeção ou verificação, mantendo-se mentalmente empenhado na tarefa sendo cumprida. Todos os itens devem ser tratados com igual importância, e nunca se deve presumir que um item seja aceitável quando não foi inspecionado.
3 – Lack of Knowledge (Falta de Conhecimento)
Falta de conhecimento é um item sério que pode gerar resultados catastróficos. Diferenças em tecnologia de aeronave para aeronave e atualizações de procedimentos em uma mesma aeronave tornam desafiador ao profissional estar atualizado com o conhecimento requerido para cumprir qualquer missão com segurança.
Toda ação em aviação deve ser realizada conforme padrões especificados em instruções aprovadas. Tais instruções são baseadas nos conhecimentos obtidos na engenharia e operação do equipamento ou sistema da aeronave.
Os profissionais devem se certificar de usar os mais atualizados dados aplicáveis e seguir cada passo do procedimento. Também deve-se estar ciente das diferenças existentes no design e nos procedimentos de diferentes aeronaves.
Quando em dúvida, um profissional mais experiente deve ser consultado. Caso este não esteja disponível, ou não esteja familiarizado com o procedimento, um representante do fabricante deverá ser contatado. É melhor atrasar um procedimento do que fazê-lo incorretamente e causar um acidente.
4 – Distractions (Distrações)
A distração enquanto se realiza um trabalho pode interromper um procedimento. Ao continuá-lo, é possível que o profissional “pule” um detalhe que precisava de atenção.
As distrações podem ser físicas. Algo simples como uma chamada no celular ou uma nova aeronave sendo rebocada para o hangar podem interromper a concentração em um trabalho.
Mas também podem ser mentais, já que elas podem ocorrer na psique das pessoas, independente do ambiente de trabalho. Menos visível é um problema familiar ou financeiro, ou outros problemas de ordem pessoal, que podem ocupar o processo de pensamento à medida que o trabalho é realizado. Isto pode fazer com que o desempenho requerido seja menos efetivo.
Independente de sua natureza, muitas distrações podem ocorrer durante uma tarefa. O profissional deve reconhecer quando a atenção está sendo desviada e assegurar que o trabalho continue de forma correta.
Uma boa prática é voltar três passos no procedimento ao se distrair, e continuar o trabalho deste ponto. A utilização de um procedimento passo-a-passo detalhado e assinar ou marcar cada passo apenas após realmente cumpri-lo também ajudam.
5 – Lack of Teamwork (Falta de Trabalho em Equipe)
A falta de trabalho em equipe também pode contribuir para erros em aviação. A falta do chamado Gerenciamento de Recursos de Equipe, ou CRM na sigla em inglês, também é frequente nas causas apontadas pelos relatórios de acidentes e incidentes.
Intimamente relacionado com a falta de comunicação, o trabalho em equipe é exigido em muitos exemplos. O compartilhamento de conhecimento, a coordenação de funções, a passagem de turno e o trabalho em conjunto são melhores executados quando há uma atmosfera de trabalho em equipe.
Muitas vezes associado com uma melhor segurança no local de trabalho, o trabalho em equipe envolve o entendimento e concordância de todos nas ações a serem tomadas. Múltiplas integrantes contribuem para o esforço em garantir um único resultado. Estes se comunicam e “tomam conta” um do outro a medida que se trabalha.
Times podem ganhar ou perder dependendo do quão bem todos na organização trabalham juntos rumo a um objetivo comum. A falta de trabalho em equipe torna todos os trabalhos mais difíceis e, em aviação, pode resultar em uma falha que afeta a aeronavegabilidade de uma aeronave.
6 – Fatigue (Fadiga)
A fadiga é um importante fator que já contribuiu para vários erros que resultaram em acidentes. Ela pode ser de natureza física, mas também mental e emocional afetando o desempenho físico e mental.
Uma pessoa é considerada fadigada quando uma redução ou deficiência ocorre na habilidade cognitiva, tomada de decisão, tempo de reação, coordenação, velocidade, força e equilíbrio. A fadiga diminui a vigilância e geralmente também reduz a habilidade de uma pessoa em focar e reter a atenção em uma tarefa sendo realizada.
Os sintomas da fadiga também podem incluir problemas de memória de curto prazo e concentração canalizada em assuntos sem importância enquanto se negligencia outros fatores que possam ser mais importantes, como manter uma visão geral situacional.
Uma pessoa fadigada pode ser facilmente distraída ou, no extremo oposto, pode ser quase impossível distraí-la. Ela pode sentir variações anormais de humor.
A fadiga resulta em um aumento nos erros, deficiente julgamento e decisões equivocadas, ou talvez nenhuma decisão. Uma pessoa fadigada também pode reduzir seus padrões.
O cansaço é um sintoma de fadiga. Entretanto, algumas vezes uma pessoa fatigada pode sentir-se bem alerta e engajada em uma tarefa. A causa primária da fadiga é a falta de sono adequado. Um bom sono restaurador, livre de álcool ou drogas, é uma necessidade humana para a prevenção da fadiga.
A fadiga também pode ser causada por stress e excesso de trabalho. O estado físico e mental de uma pessoa também varia naturalmente por vários níveis de desempenho a cada dia. Variáveis como temperatura corporal, pressão sanguínea, ritmo cardíaco, vigilância e atenção variam em um determinado padrão, diariamente. Isto é conhecido como ritmo circadiano. A habilidade de uma pessoa trabalhar e descansar aumenta e diminui durante este ciclo.
Até que as evidências se tornem evidentes, uma pessoa pode não saber que está, de fato, fadigada. Tal situação é melhor reconhecida por outra pessoa ou através dos resultados das tarefas cumpridas. Isto é de especial importância em aviação, já que vidas dependem de procedimentos realizados com alto grau de proficiência. Trabalhar sozinho enquanto fadigado é particularmente perigoso.
O melhor remédio para a fadiga é dormir adequadamente e regularmente. Deve-se estar ciente da quantidade e da qualidade do sono obtido. Cautela e períodos de descanso são justificados quando pouco sono foi aproveitado e quando erros são prováveis de acontecer durante o serviço.
Medidas contra a fadiga são geralmente empregadas. A eficiência de tais medidas podem durar pouco e muitas delas podem piorar o quadro de fadiga.
A cafeína é uma velha conhecida como medida contra a fadiga. A pseudoefedrina encontrada em medicamentos contra sinusite e anfetaminas também são usadas. Embora eficientes por curtos períodos, uma pessoa com fadiga permanece fadigada e pode ter problemas para dormir quando no período de descanso devido ao uso destas substâncias.
Sugestões para ajudar a mitigar os problemas causados pela fadiga incluem a atenção quanto aos sintomas da fadiga em si mesmo e também em outros, e fazer com que outras pessoas verifiquem seu trabalho.
Para mitigar a fadiga e suas consequências, recomenda-se evitar tarefas complexas durante a baixa do seu ritmo circadiano, sono adequado de oito a nove horas por dia e exercícios físicos diários.
7 – Lack of Resources (Falta de Recursos)
A falta de recursos pode interferir com a habilidade de completar uma tarefa devido a falta de suprimento e suporte. Produtos de baixa qualidade também afetam a habilidade de se completar uma tarefa.
Mas a falta de recursos de qualquer natureza para conduzir uma tarefa pode causar acidentes. Por exemplo: se uma aeronave for liberada com um sistema não funcionando e tal sistema geralmente não é necessário para o voo, mas repentinamente se torna um recurso necessário, isto pode causar um problema.
Os profissionais devem estar atentos quanto às consequências da realização de uma atividade com qualquer falta de recurso. A falta de uma ferramenta adequada, de uma peça correta, de um sistema em pleno funcionamento, entre outros, pode adicionar fatores de risco à segurança da operação. Ter os recursos corretos significa não ter que improvisar.
Até mesmo a comunicação entre as pessoas de um setor ou de diferentes setores provê recursos para operações seguras, já que a informação é um recurso importante para o completo conhecimento do que acontece e do que deve ser feito.
Quando os recursos apropriados estão disponíveis para a tarefa a ser feita, existe uma probabilidade muito maior de se fazer um trabalho melhor, correto e mais eficiente já na primeira vez. As empresas devem aprender a usar todos os recursos disponíveis e, se os recursos corretos não estiverem disponíveis, fazer os arranjos necessários para obtê-los o mais rápido possível.
O resultado final economiza tempo, dinheiro e faz com que as organizações completem as tarefas sabendo que a aeronave encontra-se segura.
8 – Pressure (Pressão)
As tarefas na aviação geralmente exigem alto desempenho em um ambiente com pressão constante que não aceita erros. Infelizmente, esse tipo de pressão no trabalho pode afetar a capacidade dos trabalhadores.
Empresas possuem diretrizes financeiras rigorosas, assim como programações de voo justas, que forçam os profissionais a estarem sob pressão para identificar e solucionar problemas rapidamente de forma que a indústria continue operando.
As organizações devem estar cientes das pressões de tempo que são impostas aos profissionais e ajudá-los a gerenciar todas as tarefas que precisam ser completadas para que os problemas sejam solucionados, enquanto realizadas dentro do tempo e corretamente de forma a ter como objetivo final a segurança.
Sacrificar a qualidade e a segurança em detrimento da pontualidade não deve ser tolerado ou aceito. Da mesma forma, os profissionais precisam reconhecer por conta própria quando as pressões de tempo estiverem atrapalhando seus julgamentos e fazendo com que cometam erros desnecessários.
Pressões autoinduzidas são aquelas ocasiões nas quais um indivíduo assume uma situação que não era de sua responsabilidade. Em um esforço para combater a pressão auto-induzida, deve-se sempre pedir ajuda quando se sentir sobrecarregado e com restrição de tempo para realizar um trabalho.
Ter alguém para verificar o trabalho minuciosamente para assegurar que todas as tarefas tenham sido realizadas corretamente é uma forma de lidar com uma atividade sob pressão.
9 – Lack of Assetiveness (Falta de Assertividade)
Assertividade é a habilidade de expressar seus sentimentos, opiniões, crenças e necessidades de uma forma clara, positiva e produtiva, e não se deve confundir tal habilidade com agressividade.
É importante ser assertivo em vez de escolher o silêncio ou não emitir suas opiniões e preocupações de forma clara. Na aviação, o resultado direto em não ser assertivo pode custar a vida de pessoas.
É importante embasar seu argumento com dados e documentos, provendo um relato visual do que você estiver tentando explicar. A falta de assertividade ao falar quando as coisas não parecem certas já resultou em inúmeros acidentes fatais.
Isto pode ser mudado facilmente promovendo uma boa comunicação entre os colegas de trabalho e um relacionamento aberto com supervisores e gerência. Os gerentes devem estar familiarizados com o estilo de comportamento das pessoas que eles supervisionam e devem aprender a utilizar seus talentos, experiência e bom senso.
À medida que os funcionários se tornam cientes de seus próprios comportamentos, eles percebem como eles contribuem involuntariamente com alguns de seus próprios problemas e como eles podem fazer ajustes. O comportamento assertivo pode não ser uma habilidade natural para cada indivíduo, mas trata-se de uma habilidade crucial para se alcançar efetividade.
10 – Stress (Estresse)
A aviação possui tarefas estressantes devido a vários fatores. As aeronaves devem estar funcionais e voando para que as empresas obtenham receita, o que significa prazos justos para que se evitem atrasos e cancelamentos.
A tecnologia em rápida e constante mudança pode adicionar mais estresse. Isto exige que todos estejam sempre treinados nos equipamentos e métodos mais novos.
Outros estressores incluem trabalho em ambiente escuro, espaços confinados, falta de recursos e longos turnos. O estresse mais presente em aviação é saber que o trabalho, se não for feito corretamente, pode resultar em tragédia.
Todos lidam com estresse de diferentes maneiras e situações específicas podem trazer diferentes graus de dificuldade para diferentes pessoas. Por exemplo, trabalhar com prazos curtos pode ser um estressor para uma pessoa e normal para outra.
As causas de estresse são denominadas estressores. A seguir, uma lista de cada um e como eles podem afetar a manutenção.
Estressores Físicos
Estressores físicos acrescentam a carga de trabalho do pessoal e fazem com que seja desconfortável o ambiente de trabalho. São eles:
– Temperatura – Altas temperaturas aumentam a transpiração e o ritmo cardíaco, fazendo com que o corpo superaqueça. Baixas temperaturas podem fazer com que o corpo fique frio, fraco e sonolento.
– Ruído – Níveis altos de ruídos (em decorrência de manobras de decolagens e pousos de aeronaves, por exemlo) podem causar dificuldades de concentração e foco.
– Iluminação – Baixa iluminação em um espaço de trabalho torna difícil a leitura de dados técnicos e manuais, da mesma forma que trabalhar dentro de uma aeronave com baixa iluminação aumenta a possibilidade de esquecer-se de algo ou realizar algo incorretamente.
– Espaços confinados – Espaços de trabalho pequenos fazem com que seja muito difícil a realização de tarefas, uma vez que os profissionais trabalham por longos períodos em posições desconfortáveis.
Estressores Psicológicos
Os estressores psicológicos são relacionados a fatores emocionais, tais como morte ou enfermidade na família, preocupações de negócios, relacionamentos interpessoais ruins com familiares, colegas e supervisores, e preocupações financeiras. São eles:
– Relacionados ao trabalho – Ansiedade acima do normal pode afetar o desempenho e a velocidade, caso haja alguma apreensão sobre como realizar um serviço ou preocupações quanto ao prazo para fazê-lo.
– Problemas financeiros – Falência iminente, recessão, empréstimos e dívidas são alguns dos exemplos de problemas financeiros que podem criar estresse.
– Problemas matrimoniais – Divórcio ou relacionamentos desgastados podem interferir com a capacidade de fazer um trabalho correto.
– Problemas interpessoais – Problemas com superiores e colegas decorrentes de comunicação deficiente ou competições e desconfianças podem ocasionar um ambiente de trabalho hostil.
Estressores fisiológicos
Estressores fisiológicos incluem fadiga, condicionamento físico ruim, fome e enfermidade. São eles:
– Condicionamento físico ruim – Tentar trabalhar ao se sentir mal ou doente pode forçar o corpo a usar mais energia para combater o mal-estar e menos energia para realizar tarefas vitais.
– Refeições adequadas – Não comer o suficiente, ou alimentos de baixo valor nutricional, pode resultar em baixa energia e induzir sintomas como dores de cabeça e tremores.
– Falta de sono – Ao estar fadigado, o profissional fica impedido de desempenhar corretamente seu trabalho por longos períodos de tempo e pode se tornar relaxado e cometer erros graves.
– Escalas conflitantes – O efeito da mudança nos padrões de sono no ciclo circadiano do corpo por conta de escalas mal planejadas pode levar a uma degradação de performance.
Especialistas dizem que o primeiro passo para lidar com o estresse é identificar os estressores e os sintomas que ocorrem após a exposição a estes estressores. Outras recomendações envolvem o desenvolvimento ou manutenção de um estilo de vida saudável com descanso adequado e exercício, uma dieta saudável, consumo limitado de bebidas alcoólicas e a prevenção do tabagismo.
11 – Lack of Awareness (Falta de Conscientização)
A falta de conscientização é definida como uma falha em reconhecer uma situação, entender do que se trata e prever todas as possíveis consequências.
Em aviação, não é raro realizar a mesma tarefa repetidas vezes, e isso pode levar os profissionais a se tornarem menos vigilantes e desenvolverem uma falta de conscientização pelo que eles estão fazendo e pelo que os cerca.
A deficiência de conhecimento também resulta em falta de conscientização para reconhecer um problema ou os resultados negativos de uma ação.
Adicionalmente, também é comum interpretar este fator como falta de consciência situacional no caso dos pilotos no cockpit. Treinar para manter a consciência sobre a posição e atitude da aeronave no espaço, mesmo quando em situações de falta de visibilidade, por exemplo, é fundamental para garantir a segurança de voo.
12 – Norms (“Normas”)
“Normas” significam o ‘modos operandi’ de uma organização ou de um grupo. Tratam-se de leis ou comportamentos não escritos que são seguidos ou tolerados pela maioria das organizações ou das pessoas. “Normas” negativas podem fazer com que haja um desvio do padrão de segurança estabelecido e podem causar um acidente.
Elas são geralmente desenvolvidas para resolver problemas com soluções ambíguas. Quando confrontado com uma situação ambígua, um indivíduo pode usar o comportamento de outra pessoa como referência de modo a formar suas próprias reações. À medida que este processo continua, as “normas” de um grupo se desenvolvem e estabilizam.
Algumas “normas” são inseguras, pois estas afetam a produtividade. Fazer uso de atalhos em tarefas, trabalhar de memória, ou não seguir procedimentos são exemplos de “normas” inseguras.
Recém-chegados à situação são aceitos no grupo baseado na aderência às “normas”, e eles raramente iniciam mudanças em um grupo com “normas” já estabelecidas.
Recém-chegados são mais propensos a identificar estas práticas inseguras quando comparados com membros mais antigos do grupo. Por outro lado, a credibilidade do recém-chegado irá depender de sua aceitação no grupo e a aceitação do recém-chegado dependerá de sua aderência às “normas” do grupo.
Todos devem estar atentos na percepção dos recém-chegados em identificar “normas” negativas e desenvolver uma atitude positiva no intuito de se reconhecer que tais “normas” talvez tenham que ser alteradas.
As empresas e os profissionais precisam se certificar que todos estejam aderindo aos mesmos padrões e não devem tolerar “normas” inseguras. Todos devem se orgulhar em seguir procedimentos, em vez de seguirem “normas” inseguras que podem ter sido adotadas como prática regular.
Veja a seguir alguns exemplos de acidentes em que são identificáveis um ou mais dos fatores acima descritos.
