O Escritório de Segurança dos Transportes da Austrália (ATSB) emitiu na última semana seu relatório final sobre a investigação e as avaliações relacionadas a um incidente no qual um Airbus A330 decolou com todos os tubos de pitot cobertos.
O caso chamou a atenção porque, por padrão, existem procedimentos na aviação voltados a inspecionar e identificar, ainda no pátio, coberturas deixadas em qualquer ponto da aeronave, além do que, já na decolagem, a cobertura dos pitots causa problemas de indicação de velocidade já no início da aceleração, que deveriam levar a uma rejeição de decolagem.
Acompanhe a seguir os principais aspectos identificados pelos investigadores e as recomendações e avaliações por eles destacadas para reduzir o risco de que um incidente semelhante volte a acontecer.
O que aconteceu
Na noite de 18 de julho de 2018, um Airbus A330 da Malaysia Airlines, registrado sob a matrícula 9M-MTK, decolou em um voo regular de transporte público de Brisbane, Austrália, para Kuala Lumpur, Malásia. Havia 14 tripulantes e 215 passageiros a bordo.
Coberturas foram deixadas nas três sondas pitot da aeronave (sensores de velocidade no ar). Os instrumentos mostraram uma bandeira vermelha de velocidade no lugar da indicação de velocidade no ar desde o início da decolagem e velocidades no ar não confiáveis depois.
A tripulação de voo (pilotos) não respondeu às bandeiras de velocidade até que a velocidade da aeronave estivesse muito alta para uma rejeição segura da decolagem, e a decolagem foi continuada. O anúncio inicial de rádio da tripulação de voo de uma situação de urgência não foi ouvido pelo controlador de tráfego aéreo.
A tripulação de voo subiu para 11.000 pés e efetuou órbitas de espera durante a resolução de problemas e outros procedimentos. A decisão foi pelo desligamento dos sistemas de airdata da aeronave. Isso ativou a escala de velocidade de backup (BUSS), uma função de segurança que exibia informações de envelope de voo seguro para a tripulação de voo em vez de velocidade no ar.
Usando este sistema, procedimentos de gerenciamento de velocidade do ar e assistência do controle de tráfego aéreo, a tripulação de voo realizou uma aproximação e pouso em Brisbane.
Por razões técnicas (a aeronave teve também um vazamento de fluido hidráulico, não relacionado ao problema dos pitots), as portas do trem de pouso principal não retraíram e foram levemente danificadas no pouso. Além disso, o controle de direção da roda do nariz não estava disponível e a aeronave permaneceu na pista por um curto período antes de ser rebocada para o portão de desembarque.
O que o ATSB descobriu
O ATSB identificou fatores de segurança em uma série de assuntos, incluindo cabine de comando e operações terrestres, sistemas de alerta de aeronaves, controle de tráfego aéreo, gráficos de aeródromos e gerenciamento de riscos e mudanças. Alguns deles são comentados a seguir.
Operações terrestres e inspeções pré-voo
De acordo com um procedimento informal local e prática recomendada, um engenheiro de suporte colocou as coberturas nas três sondas pitot da aeronave (sensores de velocidade no ar) durante a parada entre um voo e outro, para evitar que fossem bloqueadas por infestação de vespas (um perigo particular no aeroporto de Brisbane).
O engenheiro de certificação do operador, que era o principal responsável pela aeronavegabilidade da aeronave, inicialmente não sabia das coberturas devido a uma falha de comunicação com o engenheiro de suporte que as havia instalado.
A tripulação de voo, os engenheiros e o coordenador de despacho foram obrigados a realizar várias verificações padrão antes da partida, destinadas a identificar danos à aeronave ou outras condições inseguras, como a própria instalação de coberturas de sonda pitot. No entanto, essas verificações não foram efetuadas ou foram apenas parcialmente concluídas, por vários motivos, incluindo comunicação inadequada e diligência reduzida.
O engenheiro de certificação viu as coberturas mais cedo durante o tempo de solo da aeronave, mas depois as esqueceu, e houve ambiguidade em torno da divisão de responsabilidades em relação à parte final da verificação.
O engenheiro de apoio que havia colocado as coberturas do pitot partiu para trabalhar em outra aeronave e não pôde retornar antes que a aeronave da ocorrência fosse despachada. Não havia um método confiável para garantir a devolução de ferramentas e equipamentos, como as coberturas de pitot, antes da partida de uma aeronave.
O ATSB identificou que as coberturas da sonda pitot utilizadas, que eram diferentes das aprovadas pelo fabricante da aeronave, tinham flâmulas que não eram proeminentes o suficiente para serem notadas pelas equipes de terra durante suas atividades, incluindo o pushback (movimentação da aeronave com o reboque), e assim aumentavam o risco de esquecimento durante as manobras se outros métodos de garantir a sua remoção não fossem eficazes.
Operações de voo
Surpresa, incerteza, pressão de tempo e comunicação ineficaz entre os dois pilotos durante a decolagem provavelmente levaram ao estresse e à alta carga de trabalho cognitivo.
O comandante, como piloto monitorando, não anunciou de forma assertiva a presença de um problema ou especificou claramente sua natureza quando foi detectado, retardando a resposta do primeiro oficial. Então, embora o comandante e o primeiro oficial tentassem transmitir informações sobre os problemas de velocidade no ar, havia uma coordenação limitada entre eles, o que reduzia sua capacidade de interpretar a situação e tomar uma decisão com antecedência suficiente para rejeitar a decolagem com segurança.
Os pilotos são treinados para monitorar a velocidade no ar na decolagem, e a Airbus recomenda que os pilotos rejeitem uma decolagem se uma velocidade não confiável for identificada cedo o suficiente para que isso seja uma ação segura. No entanto, decolagens às vezes foram continuadas ou rejeitadas já em alta velocidade, mesmo com várias anomalias de velocidade no ar.
Isso sugere que as tripulações de voo envolvidas não estavam detectando velocidade não confiável com antecedência suficiente na decolagem ou, se o fizeram, outros fatores impediram ou atrasaram a decisão de rejeitar a decolagem.
Embora o ATSB tenha examinado apenas as estatísticas de ocorrência da Airbus, é muito provável que essas preocupações sejam relevantes para outros tipos de aeronaves. Isso é particularmente importante quando aeronaves e tripulações de voo retomam as operações após um período de inatividade, devido ao aumento da probabilidade de mau funcionamento da velocidade do ar e da proficiência limitada da tripulação de voo.
O ATSB descobriu que os alertas de aeronaves relacionados à velocidade não confiável não estavam disponíveis durante a decolagem ou não eram proeminentes o suficiente para chamar a atenção da tripulação de modo que a presença e a importância do problema fossem imediatamente aparentes.
Além disso, havia orientação limitada fornecida às tripulações de voo para auxiliar nos processos de detecção e tomada de decisão em resposta a indicações de velocidade não confiáveis. Por exemplo, não havia uma orientação clara para as tripulações de voo se a falha de uma única exibição de velocidade no ar deveria resultar em uma decolagem rejeitada, o que pode deixar a tripulação de voo em uma posição difícil ao identificar tal problema ao se aproximar a velocidade de decisão.
Durante e após a decolagem, a tripulação de voo tentou solucionar o problema de velocidade no ar sem primeiro concluir os itens de memória necessários e não concluiu o procedimento da lista de verificação “Após a decolagem/subida“. No entanto, a sua coordenação e gestão durante o resto do voo foi eficaz.
Uma vez ativada, a escala de velocidade de backup da aeronave (disponível em algumas aeronaves Airbus) foi altamente eficaz na redução da carga de trabalho da tripulação de voo.
Gerenciamento de riscos e mudanças
A operadora reintroduziu recentemente os voos para Brisbane e, embora tenham sido identificados riscos relevantes, os controles de risco não foram implementados, incluindo alguns que poderiam ter evitado a ocorrência através de um uso mais controlado de coberturas de sonda pitot.
Isso provavelmente ocorreu devido a uma combinação de fatores, incluindo:
– erros na própria avaliação de risco;
– processos e orientações incompletas e pouco claras, que provavelmente resultaram na não revisão de informações de risco errôneas; e
– os processos de monitoramento de riscos e ações da organização não estavam sendo aplicados neste caso.
Os processos de mudança e gestão de risco do operador não tinham informação suficiente para assegurar a sua aplicação eficaz, o que permitiu contornar inadvertidamente os processos de revisão e supervisão. O processo de gerenciamento de mudanças também omitiu muitos elementos das práticas estabelecidas.
O que foi feito como resultado
Logo após a ocorrência, o ATSB emitiu um aviso de segurança (SAN) aconselhando todos os operadores que realizam voos para o Aeroporto de Brisbane a considerar o uso de coberturas de sonda pitot e, se forem usadas, garantir que haja processos rigorosos para confirmar que são removidas antes do voo.
Juntamente com a publicação deste relatório final de investigação, o ATSB emitiu um SAN incentivando todos os fabricantes e operadores de aviões de transporte aéreo de maior porte a considerar que tipos de eventos de velocidade não confiáveis podem ocorrer, como as informações são apresentadas às tripulações de voo e quais respostas são as mais seguras em diferentes fases da decolagem e em uma variedade de situações potenciais.
Os sistemas de alerta de aeronaves, procedimentos da tripulação de voo e treinamento da tripulação de voo devem ser projetados para fornecer garantia suficiente de que estejam cientes e entendam como responder adequadamente a velocidades não confiáveis na decolagem em tempo hábil.
Todas as organizações diretamente envolvidas na ocorrência implementaram ações de segurança para abordar questões de segurança identificadas pelo ATSB:
Malaysia Airways:
– implantou procedimentos adicionais que exigem a colocação de um cartaz na cabine de comando como um alerta visual para as tripulações de voo quando as coberturas da sonda pitot são instaladas;
– fez alterações nos arranjos de engenharia em Brisbane, reduzindo a probabilidade de erro;
– publicou um boletim de segurança de voo para as tripulações de voo sobre a vigilância durante as rondas de inspeção;
– fez inúmeras mudanças nos processos de gerenciamento de mudanças e riscos.
Airbus:
– implementou padrões adicionais de treinamento da tripulação de voo sobre velocidade do ar não confiável na decolagem, incluindo rondas de inspeção, monitoramento da velocidade do ar, conhecimento de sistemas e habilidades não técnicas;
– adicionou orientação ao manual de técnicas da tripulação de voo sobre a importância do monitoramento da velocidade do ar na decolagem;
– iniciou uma revisão das indicações de velocidade no A330 e outros tipos de aeronaves.
A Heston MRO implementou procedimentos para melhorar a consistência do uso da cobertura da sonda pitot e as medidas de controle da ferramenta. A Menzies Aviation implementou melhorias em seu programa de auditoria interna.
Mensagem de segurança
Existem várias mensagens de segurança importantes que surgem dessa ocorrência.
Apesar dos esforços do Aeroporto de Brisbane para gerenciar populações de vespas e reduzir a incidência de construção de ninhos em aeronaves, é improvável que essas vespas e o perigo que elas trazem sejam eliminados. A população de vespas na área de Brisbane provavelmente já se espalhou além dos limites do controle prático.
A perda de dados de velocidade do ar devido à entrada de vespas pode ocorrer mesmo após breves períodos, e o uso de coberturas de sonda pitot para paradas de aeronaves em Brisbane é em grande parte uma defesa eficaz. No entanto, introduz outro risco, que é o potencial para a aeronave iniciar uma decolagem com as coberturas da sonda pitot ainda instaladas.
Em locais onde a contaminação da sonda pitot é possível, os operadores precisam considerar o uso de coberturas da sonda pitot, ao mesmo tempo em que abordam as possíveis consequências não intencionais de usá-las.
As vespas geralmente afetam apenas uma sonda pitot, que pode ser detectada no início de uma decolagem se a tripulação de voo estiver vigilante. O risco aumenta consideravelmente se a tripulação de voo não detectar o problema a tempo de rejeitar a decolagem com segurança ou se continuar a decolagem.
É raro ver contaminação múltipla da sonda pitot na mesma aeronave devido a vespas, mas quando as coberturas da sonda pitot são deixadas fora em todas as sondas, aumenta o risco de todas serem afetadas. É importante ter processos e equipamentos preventivos para aliviar o risco introduzido ao usar coberturas para sondas pitot ou outros sensores, e reconhecer que seu uso não elimina completamente o risco de infestação de vespas.
À primeira vista, um observador pode ficar confuso sobre como várias verificações podem falhar em detectar a instalação de coberturas de sonda pitot antes do voo, ou como uma tripulação de voo pode concluir uma decolagem sem que nenhuma velocidade válida seja exibida. Essa ocorrência ilustra como uma série de fatores individualmente simples podem se combinar para anular várias barreiras críticas de segurança.
Para todos os indivíduos que trabalham na indústria da aviação, a ocorrência mostra que coordenação e diligência podem fazer a diferença.
Vários indivíduos na noite — assim como seus colegas em outras ocasiões — todos agiram como se a realização de várias inspeções externas de aeronaves fosse responsabilidade de outra pessoa; na verdade, todos tinham papéis separados e importantes na detecção de problemas com a aeronave antes da partida. Se todas essas inspeções tivessem sido realizadas com diligência, é muito provável que as coberturas da sonda pitot tivessem sido vistas e posteriormente removidas.
A maioria desses problemas poderia ter sido resolvida com uma melhor comunicação. No entanto, o ambiente de trabalho permitiu que erros e falhas de comunicação ocorressem e se propagassem porque as responsabilidades individuais e os processos de trabalho não estavam bem definidos.
Para a tripulação de voo, a ocorrência também destaca a importância da vigilância, comunicação e tomada de decisão em circunstâncias adversas. Se a tripulação tivesse reagido mais rapidamente, a decolagem poderia ter sido rejeitada em baixa velocidade.
As tripulações de voo precisam ter em mente os sintomas típicos associados à velocidade não confiável na decolagem para detectar essa situação o mais cedo possível e rejeitar a decolagem se ainda for segura.
Se não tiver certeza da proximidade da aeronave à velocidade de decisão quando uma anomalia for detectada, a tripulação de voo da Airbus deve aplicar imediatamente o empuxo total de decolagem e atingir uma atitude de inclinação de 15° quando sentir que a aeronave está próxima da velocidade de rotação para maximizar o desempenho da aeronave.
No entanto, a resposta atrasada da tripulação de voo ilustra vividamente a falsidade da suposição de que as tripulações de voo sempre agirão como esperado. Assim, a contribuição do projeto dos sistemas de alerta e indicação de aeronaves, combinado com o treinamento e orientação da tripulação de voo, deve ser considerado. As tripulações de voo precisam ter as informações apresentadas de forma que a importância de um evento adverso e, possivelmente, a decisão certa, seja imediatamente aparente.
De uma perspectiva organizacional, a ocorrência mostra como abordagens inconsistentes entre várias organizações que interagem podem ter implicações de segurança difíceis de prever. Como o ATSB afirmou anteriormente, é importante garantir que os procedimentos sejam harmonizados para aumentar a probabilidade de que possíveis problemas ou erros sejam detectados antes de causar danos.
As variações locais dos procedimentos devem ser formalizadas para reduzir o risco de conclusão inconsistente das tarefas e para melhorar a capacidade da organização de identificar e abordar possíveis preocupações de segurança. Além disso, com os operadores confiando cada vez mais em engenharia externa e suporte de manuseio em terra, o ATSB incentiva qualquer pessoa do setor de aviação a identificar problemas processuais para revisão e aprimoramento.
Informações do ATSB
