Entenda por que pinos foram esquecidos e travaram o trem de um Boeing 787

Boeing 787

Em julho deste ano, vimos no AEROIN que um Boeing 787 precisou ser levado de volta ao aeroporto de origem do voo, pouco depois de ter decolado, devido a um problema que impediu que seu trem de pouso fosse corretamente recolhido.

O incidente ocorreu em 21 de junho, e no início de julho os investigadores do Australian Transport Safety Board (ATSB) já haviam informado que a dificuldade de recolhimento foi causada por pinos de segurança esquecidos conectados no trem de pouso. Agora, a investigação foi concluída e todos os detalhes sobre o caso foram apresentados. Acompanhe a seguir.

A matéria está divida nas seguintes seções:

1 – O que ocorreu
2 – O que o ATSB descobriu
3 – O que foi feito como resultado
4 – Mensagem de segurança
5 – Mais detalhes sobre a operação de solo antes do incidente
6 – Mais detalhes sobre a ocorrência durante o início do voo
7 – Ocorrências similares

1 – O que ocorreu

Em 21 de junho de 2021, o Boeing 787-9 registrado sob a matrícual VH-ZNH, operada pela companhia aérea australiana Qantas Airways, foi preparado para um voo regular de passageiros de Sydney para Perth, ambas cidades da Australia.

Após a decolagem, durante a subida inicial, a tripulação de voo (pilotos) selecionou a alavanca do trem de pouso para cima (comando de recolhimento). Pouco depois, eles receberam um aviso, indicando que nenhum dos trens de pouso principais havia retraído para a posição “recolhido e travado”.

Apesar de consultar a lista de verificação eletrônica da aeronave, a tripulação de voo não foi capaz de resolver o problema de recolhimento. A alavanca do trem de pouso foi então selecionada para baixo (comando de abertura do trem), e indicações positivas de extensão do trem foram obtidas. A aeronave retornou a Sydney para um pouso sem intercorrências.

2 – O que o ATSB descobriu

O ATSB descobriu que dois dos cinco pinos de downlock (travamento do trem de pouso em solo para que não haja perigo de se fechar acidentalmente quando o avião está estacionado), um em cada trem de pouso principal, não foram removidos após o reboque da aeronave para a posição de embarque da aeronave no terminal doméstico.

Além disso, esses pinos esquecidos no trem de pouso não foram identificados durante as inspeções externas subsequentes, antes da partida. Quando a tripulação de voo selecionou o recolhimento do trem de pouso, o trem do nariz se retraiu com sucesso e travou na posição para cima. No entanto, os dois pinos instalados impediram qualquer movimento dos trens de pouso principais esquerdo e direito. Apesar do problema, não houve danos ao trem de pouso principal.

3 – O que foi feito como resultado

Após a ocorrência, o operador (companhia aérea) distribuiu memorandos para a equipe de engenharia, de voo e de solo, destacando a quantidade e localização dos pinos de trem de pouso no Boeing 787, e a importância de seguir os procedimentos documentados de solo, de pré-voo e de despacho.

O memorando também enfatizou a importância de verificar a localização de cada pino, em vez de depender de tarjetas de identificação do tipo “Remove Before Flight” Remova Antes do Voo).

Além disso, pacotes de treinamento para equipes de engenharia, de solo e de voo foram atualizados com detalhes adicionais, bem como o operador informou que estava trabalhando para realocar o armazenamento dos pinos do trem de pouso para a cabine de comando, semelhante ao que é feito em outros tipos de aeronaves, para permitir a facilidade de acesso para verificar visualmente se todos os pinos foram removidos e guardados.

4 – Mensagem de segurança

Tarjetas de ‘Remova antes do voo’ são um lembrete para remover tampas ou dispositivos de bloqueio antes do voo. Deixar de remover esses dispositivos e tampas pode impedir a funcionalidade de certos sistemas da aeronave. As tarjetas estão sujeitas a condições ambientais variáveis que podem reduzir sua visibilidade.

A expectativa sobre a presença das tarjetas também pode afetar a identificação desses dispositivos de aviso. Ou, de forma simplificada, a probabilidade de detectar as tarjetas é significativamente reduzida se a pessoa não esperar que elas estejam lá, portanto, o pleno conhecimento da localização de cada uma é fundamental. O mesmo princípio também pode impedir a descoberta de componentes danificados e/ou ausentes.

A posição em que ficam os dois pinos em cada trem principal do 787 – Imagem: ATSB

5 – Mais detalhes sobre a operação de solo antes do incidente

Por volta das 07h45 do Horário Padrão do Leste, o Boeing 787 VH-ZNH foi rebocado, pela Qantas Engineering (equipe de engenharia), do local de estacionamento da aeronave para a posição 11 do pátio do terminal doméstico.

A equipe de reboque no solo consistia no responsável (PIC), dois caminhantes acompanhando a ponta de cada asa (wing walkers) e o motorista do veículo de reboque. A bordo da aeronave estava um engenheiro de manutenção de aeronaves licenciado para o 787 (LAME), na função de operador de cabine de comando (FDO), e um engenheiro de manutenção de aeronaves (AME), que estava em treinamento informal de familiarização geral.

Na chegada à posição 11, calços foram colocados nas rodas da aeronave e o veículo de reboque foi desengatado, para permitir que fosse usado para outro reboque. O PIC removeu o pino do trem de pouso do nariz, então caminhou até a parte central da aeronave e removeu um pino do trem de pouso principal direito. Ao mesmo tempo, um dos wing walkers da asa removeu um pino do trem de pouso principal esquerdo.

O PIC e o wing walker não haviam rebocado um 787 antes e, como tal, contataram o LAME por meio do sistema de intercomunicação da aeronave para saber onde os pinos de trem de pouso eram alojados neste tipo de aeronave.

O AME, por instrução do LAME, informou ao PIC que os pinos eram armazenados na central de equipamentos elétricos (EEC) localizada logo atrás do trem de pouso. O AME então relatou que o PIC poderia deixar os pinos removidos no trem de pouso do nariz e o LAME os guardaria quando a ponte de embarque fosse conectada e eles pudessem sair da aeronave.

Apesar da sugestão de deixar os pinos no trem de pouso do nariz, o PIC identificou uma escada curta nas proximidades e abriu o EEC. A altura da escada era insuficiente para ver o local de armazenamento dos pinos, então o PIC apalpou e identificou fisicamente os orifícios de armazenamento dos pinos. Depois de guardar os três pinos do trem de pouso, o PIC fechou o EEC, devolveu a escada e partiu, com o wing walker, para realizar outro reboque.

O local e os orifícios de armazenamento dos pinos no Boeing 787 – Imagem: ATSB

A indisponibilidade de um operador de ponte de embarque resultou no LAME e AME sendo incapazes de deixar a aeronave por cerca de 20 minutos. Quando a ponte foi manobrada para o lugar, por volta das 08h10, o LAME e o AME saíram da aeronave pelas escadas associadas.

O LAME notou que o pino do trem de pouso do nariz foi removido. Ele relatou aos investigadores que eles então olharam para trás da aeronave em direção ao trem de pouso principal e não identificaram quaisquer tarjetas associadas aos pinos do trem.

Como não havia pinos no trem de pouso do nariz, o LAME orientou o AME para confirmar que os pinos foram armazenados no EEC, utilizando a mesma escada próxima usada anteriormente pelo PIC. A altura da escada foi novamente insuficiente para permitir que o AME olhasse dentro da área de armazenamento dos pinos, mas ele foi capaz de sentir fisicamente a presença dos pinos.

Após fechar o painel do EEC e devolver a escada, o LAME e o AME aguardaram na aeronave a chegada de um carro, por volta das 8h19, para levá-los ao escritório de engenharia. O LAME assinou a retirada e armazenamento dos pinos do trem de pouso nas fichas técnicas eletrônicas e em papel (registro técnico). O LAME então devolveu o registro técnico em papel para a aeronave por volta das 08h42.

A tripulação de voo, que chegou à aeronave por volta das 9h, era composta pelo comandante, o primeiro oficial e um segundo comandante, que estava desempenhando a função de piloto substituto. A tripulação de voo revisou o registro técnico e observou a confirmação de que os pinos do trem de pouso foram removidos e guardados. Como terceiro tripulante, o piloto substituto conduziu a inspeção externa, entre 09h38 e 09h45.

O piloto substituto relatou ter realizado a inspeção externa de acordo com o Manual de Operações da Tripulação de Voo (FCOM), sem nenhuma anomalia identificada, antes de retornar à cabine de comando para auxiliar no restante dos preparativos pré-voo. O pré-voo, incluindo verificações do sistema de trem de pouso, foi concluído, sem nenhuma anomalia identificada.

O despacho da aeronave para o 787 foi conduzido por dois tripulantes de solo da empresa Swissport, um supervisor e um membro da tripulação em treinamento, que chegaram ao VH-ZNH por volta de 10h20. Assim que todos os serviços de solo foram concluídos, o supervisor conduziu a inspeção externa final antes do pushback (reboque da aeronave para trás para a partida do voo).

O supervisor relatou ter verificado que todas as portas e painéis estavam fechados e protegidos, e nenhuma tarjeta foi identificada. O pushback foi feito por volta das 10h25.

6 – Mais detalhes sobre a ocorrência durante o início do voo

O Boeing 787 VH-ZNH foi autorizado a partir pela pista 16R, inicialmente indo para o sul do aeroporto antes de fazer uma curva para oeste na rota planejada. O comandante era o piloto de voo (PF) e o primeiro oficial (copiloto) era o piloto de monitoramento (PM), com o segundo comandante (piloto substituto) também sentado na cabine de comando, no assento adicional, para a decolagem.

Por volta das 10h32, logo após a decolagem e com a aeronave estabelecida em uma subida positiva, o PM posicionou o seletor do trem de pouso em UP (CIMA). Dez segundos após selecionar o trem de pouso, a tripulação recebeu o aviso de GEAR DISAGREE (divergência no trem de pouso) no Sistema de Indicação de Motor e de Alerta da Tripulação (EICAS) e um alerta sonoro associado.

A tripulação de voo observou indicações de que o trem de pouso do nariz havia recolhido, no entanto, ambos os trens de pouso principais continuaram a exibir um símbolo cinza cruzado, indicando que eles permaneceram “em trânsito”.

A tripulação de voo configurou a aeronave para operação segura com o trem de pouso estendido de acordo com os procedimentos do operador. O PF então solicitou que o PM iniciasse o procedimento GEAR DISAGREE EICAS por meio da lista de verificação eletrônica da aeronave.

A tripulação avisou o controle de tráfego aéreo (ATC) sobre um problema no trem de pouso e, em seguida, nivelou a aeronave a uma altitude de cerca de 9.000 pés, longe do aeroporto e sobre a água, para solucionar o problema.

O PF, que relatou ter experimentado certo grau de susto ao receber a mensagem inicial GEAR DISAGREE EICAS, pediu ao PM que lesse novamente o procedimento da lista de verificação eletrônica, para confirmar que foi totalmente compreendido.

Após a conclusão da lista de verificação GEAR DISAGREE, o trem de pouso principal continuou a indicar “em trânsito”. A tripulação de voo discutiu a ciclagem (extensão e recolhimento) do trem de pouso, selecionando DOWN (BAIXO) e, em seguida, UP (CIMA), para solucionar o problema, no entanto, devido à proximidade com o aeroporto, eles decidiram retornar a Sydney.

A tripulação de voo relatou que a orientação da lista de verificação eletrônica e do Manual de Referência Rápida para o gerenciamento contínuo da indicação de equipamento anormal se limitava à observação da velocidade no ar e duração do combustível e, portanto, decidiu estender o trem de pouso por meio da seleção normal de trem de pouso.

Eles também concordaram em selecionar a abertura do trem de pouso mais cedo do que normalmente fariam na aproximação, para permitir tempo suficiente para avaliar e resolver quaisquer anormalidades, observando a quantidade de combustível substancial disponível, se necessário.

A alavanca do trem de pouso foi então selecionada para ‘BAIXO’ e a tripulação recebeu uma indicação ‘verde’ positiva no EICAS que confirmou que todo o conjunto de trem de pouso estava ‘baixado e travado’.

A tripulação de voo relatou que o ATC perguntou se eles queriam que os serviços de emergência estivessem de prontidão para o pouso, no entanto, eles informaram que isso não era necessário. Esta decisão foi baseada no trem de pouso da aeronave agora indicando extensão normal.

Às 11h06, o VH-ZNH pousou na pista 16R, para um pouso sem intercorrências. A aeronave foi taxiada para a posição 11, e a engenharia posteriormente identificou que os dois pinos do trem de pouso ainda estavam instalados, um em cada trem principal.

7 – Ocorrências similares

A Boeing informou que recebeu relatos de outros operadores sobre partidas com pinos de trem de pouso inadvertidamente instalados. Como os pinos são classificados como GSE (Equipamento de Apoio de Solo), este tipo de evento não precisava ser relatado à Boeing e, posteriormente, não era possível dar uma estimativa precisa da frequência com que situações como essa podem ter ocorrido.

Além disso, a Boeing informou que, a partir dos relatos que eles tinham, eles não estavam cientes de quaisquer resultados mais sérios do que um ‘retorno à base para um pouso seguro’.

A investigação identificou dois eventos semelhantes envolvendo 787 operados na Austrália, em 2014 e 2021, observando que esse tipo de ocorrência não precisava ser notificado ao ATSB.

Em 2014, a aeronave havia sido despachada e tarjetas de pinos de trem de pouso foram observadas pela tripulação de outra aeronave em taxiamento. A aeronave retornou ao pátio e dois pinos foram localizados, um em cada trem principal. Nesta ocorrência, as tarjetas do pino foram observadas como “sujas”, de comprimento curto e “não tão visíveis quanto as novas”.

Em 19 de junho de 2021, por volta de 22h05 hora local, duas tarjetas de pinos de trem de pouso foram identificadas pelo segundo oficial durante a inspeção externa da tripulação de voo. Isso ocorreu apesar do registro técnico indicar que os pinos foram removidos e guardados. O relatório do segundo oficial afirmou que, ao inspecionar o trem principal direito pela frente, nada de anormal foi observado. O segundo oficial então foi para a parte traseira do trem e usou sua lanterna para verificar os orifícios de localização dos pinos. Nesse ponto, ele observou uma tarjeta de pino enrolada e presa na estrutura do trem de pouso.

O segundo oficial relatou que, devido às condições de chuva e vento, a tarjeta foi presa no trem principal e, em combinação com a pouca luz, era difícil de ver. Antes de retornar à cabine de comando para notificar a engenharia, o segundo oficial identificou outra tarjeta de pino no trem principal esquerdo. Os pinos foram posteriormente removidos pela engenharia e a aeronave decolou conforme programado.

Com informações do ATSB

Murilo Bassetohttp://aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

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