O maior avião de passageiros do mundo, o Airbus A380-800, voou por quase 300 horas com uma peça esquecida dentro do seu motor.
Em 6 de dezembro de 2023, um Airbus A380 da Qantas, de matrícula VH-OQI, passou por uma revisão programada no Aeroporto Internacional de Los Angeles (LAX), nos Estados Unidos. Durante essas tarefas de manutenção, uma ferramenta foi esquecida dentro de um dos motores.
A aeronave realizou 34 ciclos, acumulando 293 horas de voo até que a peça, uma ferramenta de torneamento de nylon de 1,25 metros de comprimento, fosse descoberta em 1º de janeiro de 2024 durante uma nova inspeção, como mostra o portal parceiro Aviacionline.
De acordo com o relatório final do Escritório de Segurança no Transporte da Austrália (ATSB, na sigla em inglês), a ferramenta não foi detectada nas inspeções de objetos estranhos ao final da tarefa. Além disso, o procedimento de ferramenta perdida da Qantas Engineering não foi ativado antes de liberar o avião para o serviço, permitindo que a aeronave voasse sem o controle completo do inventário de ferramentas.
Em 6 de dezembro de 2023, o VH-OQI foi submetido a uma revisão de manutenção de três dias, que incluía uma inspeção boroscópica no motor externo esquerdo, ou motor 1. Durante essa tarefa, foi utilizada uma ferramenta de torneamento que, devido a uma troca de turno e a uma falta de acompanhamento, foi esquecida dentro do motor. Os técnicos de manutenção, ao não realizarem uma verificação completa ao final da tarefa, permitiram que o avião fosse certificado para o próximo voo sem confirmar o retorno dessa ferramenta.
Em 8 de dezembro, o avião foi liberado para voar para Melbourne, apesar de os relatórios diários de ferramentas indicarem que o dispositivo estava faltando. Um engenheiro de serviço, que acreditava erroneamente que a ferramenta perdida era grande demais para estar no avião sem ser visível, decidiu autorizar o voo sem realizar a inspeção necessária. Nas semanas seguintes, o Airbus A380 voou 34 ciclos, acumulando 293,74 horas de voo, sem que a ferramenta fosse detectada no motor.
Finalmente, em 1º de janeiro de 2024, o avião retornou a LAX para outra revisão programada, durante a qual os técnicos descobriram a ferramenta dentro do compressor de baixa pressão do motor.
A investigação revelou que a falta de comunicação e de transferência de tarefas entre os turnos influenciou na perda de responsabilidade e acompanhamento da ferramenta, especialmente quando o pessoal de turno foi trocado durante o processo de inspeção do motor. Em uma entrevista, o engenheiro de serviço relatou que assumiu erroneamente que a ferramenta desaparecida era maior e visível, o que levou à omissão do procedimento de perda de ferramentas e à certificação do avião sem verificar exaustivamente o relatório de ferramentas.
Ações corretivas da Qantas
Após o incidente, em 2 de janeiro de 2024, a Qantas emitiu um relatório interno lembrando seu pessoal sobre a importância do controle e do retorno de ferramentas. Em 4 de março de 2024, foi emitida uma diretiva interna de segurança exigindo que todo o pessoal de manutenção da Qantas cumprisse integralmente e sem exceções os requisitos de controle de ferramentas.
O incidente destaca o risco representado pela presença de objetos estranhos em aeronaves. A ATSB enfatizou a importância de procedimentos rigorosos e da verificação contínua no controle de ferramentas, especialmente em tarefas de manutenção com múltiplos turnos, para mitigar erros humanos e garantir operações aéreas seguras.
