Como mostrado pelo AEROIN em setembro de 2019, no dia 6 daquele mês, o Boeing 737-800 de matrícula PH-HSJ, operado pela companhia aérea holandesa Transavia, iniciou um voo programado do Aeroporto de Schiphol, em Amsterdã, Holanda, para o Aeroporto de Chania, na Grécia, mas houve uma ocorrência antes da decolagem.
Os pilotos taxiavam a aeronave no rumo norte pela taxiway C, para posterior decolagem no rumo sul pela pista 18C, durante a noite, quando receberam autorização para decolar da pista 18C.
Eles fizeram duas curvas à esquerda para tomarem o rumo sul da pista, porém, alinharam o Boeing 737 na taxiway D, que fica entre a C e a pista, e iniciaram a corrida de decolagem.
O controle de tráfego aéreo viu a aeronave começar a acelerar na taxiway D e instruiu a tripulação a parar imediatamente. Nenhuma outra aeronave ou veículo estava presente na pista de taxiamento. A tripulação abortou a decolagem e taxiou de volta ao início da pista 18C, após o que a aeronave decolou com segurança.
Então, pouco menos de um ano após o incidente, o Conselho de Segurança Holandês (Onderzoeksraad voor Veiligheid) e o Controle de Tráfego Aéreo da Holanda (LVNL) divulgaram o relatório final com as descobertas e as recomendações de segurança (os detalhes podem ser vistos novamente neste link ou no título disponibilizado ao final desta matéria), porém, indicaram que continuariam avaliando mais aspectos de segurança relacionados à ocorrência.
E agora, neste ano de 2023, o conselho apresenta mais duas análises e respectivas recomendações de segurança. Uma delas envolve a decisão de continuidade do voo pelos pilotos após o incidente, e a outra envolve os gravadores de dados das aeronaves.
Sobre a decisão dos pilotos
O conselho descreve que a decisão dos tripulantes de cockpit, de continuar o voo após o incidente, teve várias consequências para a comunicação e o processo de investigação.
Em primeiro lugar, em função da decisão de partir ter sido tomada logo após o incidente, não foi feito nenhum contato com a companhia aérea para discutir o ocorrido. Essas consultas podem levar a uma melhor compreensão das implicações de segurança do incidente e fornecer opções úteis para ações de acompanhamento.
O Conselho de Segurança Holandês espera que, em situações como esta, o comandante consulte sua companhia sobre outras ações após um incidente grave, mesmo que a responsabilidade final pela execução segura do voo esteja em suas mãos.
Além disso, a decisão de continuar o voo significava que não foi possível proteger as informações do gravador de voz da cabine (CVR). Ao chegar ao destino, as gravações já haviam sido substituídas pela continuidade da gravação e isso fez com que as informações do gravador de voz da cabine relacionadas ao incidente não estivessem disponíveis para investigação.
O Conselho de Segurança Holandês lembra que as gravações de voz do cockpit são cruciais para investigar o processo de tomada de decisão de uma tripulação e para reconstruir a sequência de eventos.
E, no presente caso, essas gravações seriam necessárias para entender por que a tripulação pensou que estava entrando na pista quando entrava na taxiway D ao lado dela, bem como para entender como a tripulação chegou à decisão de continuar o voo sem primeiro relatar o grave incidente à sua companhia aérea.
O fato de que nenhuma gravação estava disponível dificultou a investigação do Conselho de Segurança Holandês e significou que todas as partes envolvidas aprenderam apenas uma lição limitada deste incidente.
Sobre os gravadores de dados das aeronaves
O Conselho de Segurança Holandês informa que as companhias aéreas não querem estender o tempo de gravação do CVR em aeronaves mais antigas, pois acreditam que o custo supera os benefícios de segurança. Esta é a conclusão do Conselho de Segurança holandês com base nas respostas que as companhias aéreas deram à recomendação do Conselho de estender a duração do CVR de 2 horas para 25 horas.
Em aeronaves novas é obrigatório um CVR com tempo de gravação longo. Em 2022, o Conselho de Segurança Holandês recomendou que as companhias aéreas holandesas também substituíssem ou atualizassem o CVR em aeronaves construídas após 2002, para que tivessem maior capacidade de armazenamento. Isso torna as gravações de conversas no cockpit mais seguras para pesquisas adicionais (de segurança).
Cabe às próprias empresas encontrar o equilíbrio certo entre segurança e custos, conforme afirma o Conselho no memorando sobre recomendações de acompanhamento. Neste caso, o argumento do custo aparentemente prevalece para as empresas sobre a obtenção de ganhos de segurança.
