A Agência de Investigação de Acidentes Aéreos do Reino Unido (AAIB) divulgou hoje, 10 de dezembro, seu boletim informativo sobre um incidente no qual o piloto decidiu por abortar a decolagem de um Boeing 737 depois que a aeronave já havia atingido a velocidade limite recomendada para a desistência, a chamada V1.
Como recomenda o fabricante da aeronave, resultados bem-sucedidos são mais prováveis quando a decolagem é continuada depois de atingida a V1, em vez de rejeitada, pois pode não ser possível parar antes do final da pista.
Veja a seguir como tudo aconteceu e quais foram as análises e conclusões dos investigadores sobre a ocorrência.
Histórico do voo
No dia do evento, 9 de fevereiro de 2020, o clima no Aeroporto de East Midlands, na Inglaterra, apresentava fortes rajadas de vento, decorrentes da Tempestade Ciara. A previsão indicava vento de 200⁰ a 32 knots (59 km/h) com rajadas de 45 knots (83 km/h).
A tripulação do Boeing 737-800 de matrícula G-DRTN, da companhia Jet2, chegou cedo para o briefing e os pilotos discutiram longamente sobre a situação do tempo. A decisão inicial do comandante foi que ele conduziria a decolagem devido ao mau tempo.
A superfície da pista estava molhada e, portanto, a aeronave foi limitada a um componente de vento cruzado de 25 knots (46 km/h) para a decolagem. O copiloto, durante as discussões, informou ao comandante que, como Primeiro Oficial Sênior (SFO), ele tinha permissão da companhia aérea para usar os mesmos limites climáticos que o comandante.
Além das considerações climáticas para a aeronave, o aeroporto também deixou de usar veículos de alta elevação, que transportam Pessoas com Mobilidade Reduzida (PRM) ou os carrinhos de serviço de bordo do chão até a aeronave.
Assim, o comandante antecipou que haveria muitas dificuldades que consumiriam sua atenção na preparação para a partida e isso também foi discutido no briefing. Refletindo, ele decidiu que o copiloto se prepararia e conduziria a decolagem, permitindo que ele se concentrasse nos outros assuntos.
Uma vez na aeronave, o comandante conduziu as verificações gerais enquanto o copiloto preparava a cabine para a decolagem. Como esperado, o comandante passou uma quantidade considerável de tempo lidando com o pessoal de solo do aeroporto e de apoio da companhia aérea enquanto tentava resolver vários problemas relacionados aos fortes ventos.
Durante o briefing da cabine, a tripulação atualizou as ações para a Manobra de Fuga de Vento Cisalhante (“Windshear”) e uma Decolagem Rejeitada (RTO). Os valores de desempenho calculados para a partida foram V1=134 kt (knots), VR=149 kt, VRMAX 1=158 kt e V2=156 kt.
Ações em caso de vento em vários estágios da decolagem foram discutidas junto com as implicações dos cálculos de desempenho de vento.
A aeronave carregava combustível além do planejado, então a tripulação decidiu taxiar até o final da pista e aguardar uma oportunidade de tempo adequado para a decolagem. Eles tinham visto aeronaves semelhantes de outros operadores partindo.
A direção do vento era relativamente estável, e os pilotos haviam calculado a velocidade máxima do vento e a direção, que era de 210⁰ a 29 kt e daria um componente de vento lateral de 25 kt. Eles passaram esse valor para o Controle de Tráfego Aéreo (ATC).
Conforme a aeronave se aproximava do ponto de espera A1 para a Pista 27, os pilotos foram liberados para a decolagem e a aeronave experimentou um vento de 220⁰ a 32 kt. Os pilotos confirmaram que isso estava no limite, referindo-se aos dados de sua Electronic Flight Bag (EFB), o equipamento digital de cabine que apresenta informações da aeronave e do voo. A aeronave foi alinhada na pista sem parada e o empuxo de decolagem foi aplicado.
A aproximadamente 120 kt (222 km/h), o comandante percebeu uma redução transitória na velocidade do ar entre 10 e 15 kt. Ele avisou ao copiloto, mas, quando a aeronave voltou a acelerar, decidiu continuar.
O comandante afirmou que ao se aproximar de V1 (134 kt, 248 km/h) a aeronave se desviou dramaticamente da linha central para a direita. Ele estimou que o desvio estava entre 20° e 30° de rumo. O comandante viu uma grande tendência de baixa em sua indicação de velocidade no ar e sentiu que as tentativas do copiloto de controlar o rumo foram ineficazes.
Ele declarou à investigação, “como PM (Piloto em Monitoramento), minha percepção imediata foi que velocidade indicada estava reduzindo e estávamos abaixo da V1, então avisei para ‘Parar’.”
Durante esta sequência de eventos, ambos os pilotos se lembraram de ter ouvido a chamada V1 automatizada da aeronave. O comandante assumiu o controle de acordo com os Procedimentos Operacionais Padrão (SOP) da empresa aérea, e as ações da rejeição de decolagem (RTO) foram realizadas por ele.
A aeronave parou no centro da pista entre as pistas de taxiamento M e H, faltando aproximadamente 600 metros:
Assim que a aeronave parou, o comandante fez um anúncio em público para alertar a tripulação de cabine, e os pilotos tiveram uma breve conversa sobre as ações subsequentes.
Eles decidiram que poderiam desocupar a pista e informaram ao ATC sobre essa decisão, enquanto sugeriram uma inspeção da pista porque o comandante estava preocupado com a possibilidade de a aeronave ter atingido as luzes da lateral da pista. O ATC não acionou o serviço de bombeiros do aeroporto para avaliar a aeronave e os pilotos não solicitaram tal assistência. Os pilotos decidiram voltar ao pátio e foram autorizado pelo ATC para o fazer.
Após a RTO, o comandante ficou preocupado com o copiloto, que parecia preocupado com o que havia acontecido durante a decolagem.
Durante a taxiamento, o comandante acreditou que pelo menos um freio estava “travando” e que um empuxo maior que o normal era necessário para taxiar. No pátio, a aeronave foi desligada normalmente, com a exceção de que, assim que um rebocador e um engate de reboque foram conectados, o comandante soltou o freio de mão.
O comandante entrou em contato com a tripulação de cabine, as operações da empresa e o gerente da base de pilotos de plantão, e a decisão foi tomada para desembarcar os passageiros porque a engenharia da empresa avisou que seria necessário esperar uma hora antes que eles pudessem iniciar os trabalhos de inspeção nas rodas e freios.
Uma investigação de engenharia revelou danos à roda nº 4 e à unidade de freio. A unidade de freio danificada foi substituída, assim como todas as rodas e pneus, de acordo com determinação do manual de manutenção do operador após uma RTO.
Informações de voo registradas
Nenhuma informação do Gravador de Dados de Voo (FDR) ou do Gravador de Voz do Cockpit (CVR) foi recuperada para o evento, mas o Gravador de Acesso Rápido (QAR) registrou informações que estavam disponíveis para a investigação por meio do sistema de Monitoramento de Dados de Voo (FDM) do operador.
Uma breve redução na velocidade no ar antes de V1, conforme descrito pelo comandante, foi verificada nos dados. A velocidade no ar indicada foi reduzida brevemente de 131 kt para 118 kt antes de se recuperar.
Quase imediatamente após esse momento, houve uma redução na velocidade no ar de 142 kt para 129 kt em aproximadamente 1,5 segundo e o rumo da aeronave mudou para a direita. Houve então uma entrada significativa do pedal esquerdo e, entre cinco e seis segundos após a V1, ambas as pressões de freio aumentaram para 3.000 psi, indicando a ação de autobrake da RTO.
O modo autobrake RTO é acionado pela redução das alavancas de empuxo para marcha lenta. A RTO foi iniciada a uma velocidade no ar de aproximadamente 149 kt, mas, como nenhuma informação de voz do CVR foi recuperada, não foi possível verificar quando o comandante chamou “Parar” nesta sequência de eventos.
Entre a V1 e o início da RTO, a aeronave virou à direita em aproximadamente 8°. Uma vez que a RTO foi iniciada, a aeronave respondeu ao acionamento do pedal esquerdo e virou rapidamente à esquerda cerca de 14° antes de voltar para a linha central da pista. Em torno do início da RTO, houve mudanças substanciais na força g lateral, proporcionais às rápidas mudanças no rumo.
Análise sobre os pilotos
O comandante tinha 12.300 horas de voo totais, das quais 890 horas no tipo Boeing 737. Ele começou a voar com a companhia aérea em março de 2019 e havia voado seis partidas da East Midlands em aeronaves B737.
O copiloto tinha um tempo total de 3.200 horas, das quais 2.500 horas eram do tipo B737, e estava com a companhia aérea há vários anos. Ele havia sido promovido a Primeiro Oficial Sênior em abril de 2019. Os pilotos não se conheciam antes deste evento.
Decolagem rejeitada (RTO)
O fabricante da aeronave lista no Manual de Referência Rápida (QRH) os eventos para os quais o piloto deve considerar rejeitar a decolagem. A lista fornece orientação clara para as tripulações para ajudá-las a fazer o que pode ser uma avaliação muito rápida de um evento durante a rolagem de decolagem.
A decolagem é dividida em regimes de baixa e alta velocidade para fins da RTO, com o regime de alta velocidade definido como acima de 80 kt. O fabricante afirma que, acima de 80 kt, uma decolagem deve ser rejeitada apenas por:
• aviso de incêndio ou incêndio;
• falha do motor;
• aviso previsível de vento;
• se o avião estiver inseguro ou incapaz de voar.
Informações de vento cisalhante (Windshear)
O vento cisalhante, também chamado de tesoura de vento ou cartante de vento, é uma grande mudança na velocidade ou direção do vento em uma distância relativamente pequena (onde a distância pode ser vertical ou horizontal) e é considerada uma ameaça séria.
O Boeing 737 G-DRTN envolvido na ocorrência está equipado com um sistema de detecção preventiva de vento, que está ativo sempre que a aeronave está abaixo de 2.300 pés de altitude. O sistema pode gerar avisos de ‘warnings’ e ‘cautions’ que são exibidos aos pilotos e disparam um alerta sonoro na cabine de comando.
Os ‘warnings’ preditivos de vento são ativados durante a decolagem até que a aeronave atinja 100 kt, quando eles são desativados até que a aeronave atinja 50 pés acima do nível do solo.
Os ‘cautions’ são ativados de 0 kt a 80 kt, momento em que são inibidos até que a aeronave atinja 400 pés acima do solo.
A tripulação não recebeu um aviso preditivo de vento ou advertência durante a decolagem. O G-DRTN também é equipado com um sistema de windshear reativo, que só se torna ativo quando a aeronave gira para decolar.
Análise dos investigadores
As condições meteorológicas durante o evento foram severas e a aeronave estava sendo operada até os limites da documentação do operador. A orientação do operador afirma que o comandante deve levar em consideração o vento, experiência do piloto, largura da pista e condições de superfície para decidir quem deve operar.
Nesse caso, o copiloto tinha três vezes mais horas de trabalho do que o comandante, estava mais familiarizado com o aeroporto e tinha permissão para operar nos mesmos limites do comandante. O comandante considerou que permitir ao copiloto operar a aeronave estava dentro da orientação do operador e permitiria que ele concentrasse mais atenção no gerenciamento da preparação para a partida.
Durante a corrida de decolagem da aeronave, houve uma redução de 13 kt na velocidade no ar antes de V1. O comandante notou a redução e informou ao copiloto. Foi de curta duração e, à medida que a aceleração da velocidade no ar foi retomada, o comandante decidiu continuar.
Nesta fase da decolagem, o vento cisalhante não é um dos critérios de RTO do fabricante e ‘warnings’ ou ‘cautions’ preditivos ou reativos de vento cisalhante seriam esperados.
Quando a aeronave passou por V1, a chamada automática soou, mas imediatamente depois a velocidade no ar diminuiu, a aeronave guinou rapidamente para longe da linha central e houve uma mudança perceptível na força g lateral.
O comandante estava preocupado com a possibilidade de a aeronave sair da pista e considerou a situação insegura. Ele viu a velocidade reduzida com a indicação de tendência de queda associada, que ocorreu aproximadamente cinco segundos antes de V1, e chamou “Parar” para rejeitar a decolagem. As ações de RTO foram prontamente e corretamente realizadas, juntamente com entradas de controle rápido para retornar a aeronave à linha central.
Existem muitos fatores a serem considerados pelos pilotos na decisão de continuar ou rejeitar uma decolagem em condições de vento, mas as recomendações do fabricante mostram que resultados bem-sucedidos são mais prováveis quando a decolagem é continuada do que rejeitada.
A redução do vento faz com que a relação entre a velocidade no ar e a distância percorrida ao longo da pista seja alterada de forma imprevisível, levando a dúvidas sobre a validade contínua dos cálculos de desempenho. Nesse caso, além do vento, o comandante teve que enfrentar o fato, e o efeito surpreendente, de a aeronave se afastar da linha de centro imediatamente após V1.
Ambos os pilotos lembravam de ter ouvido a chamada automática V1, mas eles próprios não declararam a chamada, e a empresa aérea levantou a questão sobre se a falta de uma chamada falada de V1 poderia significar que a mão do piloto permaneceu nas alavancas de empuxo.
A remoção da conexão física da mão com as alavancas de empuxo em V1 destina-se a remover a possibilidade de os pilotos reduzirem instintivamente ou impulsivamente as alavancas em resposta a um evento adverso. Se o piloto mantivesse a mão nas alavancas de empuxo, seria mais provável que ele optasse por rejeitar a decolagem.
O fabricante comentou que o comandante é o único responsável pela decisão de rejeitar ou continuar uma decolagem e deve determinar o curso de ação mais seguro com base em muitos fatores.
Também foi enfatizado que a orientação no Manual de Referência Rápida (QRH) não tem sinais de indicação de que ‘a parada poderia ser iniciada acima de V1’. Neste caso, entretanto, embora a RTO tenha sido iniciada acima de V1, o comandante foi capaz de colocar a aeronave sob controle e parar na pista com 600 metros restantes.
Seguindo a RTO, os freios estariam na faixa de cautela para temperatura. Nessas circunstâncias, a seção Manobras Não Normais do QRH contém orientações para os pilotos, como revisar o cronograma de resfriamento do freio e considerar se há necessidade de estacionamento remoto. No caso, entretanto, esta informação não foi considerada, e a aeronave taxiou para o pátio apesar de haver ligeiro travamento.
Parecia provável que a preocupação com o que acabara de acontecer e as preocupações com o bem-estar do copiloto distraíram o comandante de considerar a orientação do QRH.
Conclusão
O comandante teve uma grande carga de trabalho gerenciando a decolagem e, para se dar tempo, decidiu que o copiloto deveria fazer a decolagem.
Em condições de vento muito forte, a aeronave encontrou um evento de vento perto de V1 que causou uma redução de 13 kt na velocidade do ar. Além disso, a força do vento cruzado durante a decolagem fez com que a aeronave se desviasse para a direita.
Preocupado com a possibilidade de a aeronave sair da pista e considerando a situação insegura, o comandante iniciou uma RTO cinco segundos após V1. A tripulação não havia chamado V1, embora a chamada automática tivesse soado.
O procedimento padrão (SOP) é continuar a decolagem quando V1 for alcançada porque, como o fabricante recomenda, resultados bem-sucedidos são mais prováveis quando a decolagem é continuada do que rejeitada. Nesse caso, a aeronave parou na pista faltando 600 metros de pista.
A roda n° 4 e a unidade de freio sofreram danos térmicos devido à frenagem total aplicada durante a RTO.
Informações da AAIB
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