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Investigadores tchecos revelaram que um comandante de Boeing 737-800 da Smartwings escondeu do controle de tráfego aéreo uma falha séria no motor e ignorou o pedido do primeiro-oficial para fazer um desvio, continuando o voo para Praga, o destino original.
A autoridade investigativa UZPLN alega que a má tomada de decisão do comandante, sem levar em consideração vários aspectos cruciais de segurança, incluindo a situação do combustível, “colocou em perigo” o voo que partiu do aeroporto grego de Samos em 22 de agosto do ano passado. A bordo havia 170 passageiros.
O que houve
A matéria do parceiro Aviacionline conta que aproximadamente 20 minutos após a decolagem, quando o avião atingiu 36.000 pés, seu motor esquerdo CFM International CFM56 começou a perder força até desligar. O primeiro oficial, que era o piloto em comando, sabia que o avião precisava reduzir a altitude rapidamente e procurou ajuda do comandante para notificar o controle do tráfego aéreo.
Mas, em vez de declarar uma emergência de “pan-pan”, o comandante atrasou a comunicação e simplesmente informou os controladores de um “problema técnico”. A aeronave permaneceu a 36.000 pés, sua velocidade diminuiu para 226 nós por aproximadamente 2 minutos antes de iniciar uma descida para 24.000 pés.
Quando o 737 desceu, sua velocidade aumentou para 310 nós para tentar reiniciar o motor, mas isso não teve sucesso. Aproximadamente 10 minutos depois, foi feita uma segunda tentativa de reinicialização que também falhou.
Os pilotos relataram o desligamento do motor ao controle de operações da empresa, mas o comandante não informou nenhum centro de controle de tráfego aéreo sobre a falha, o que é uma regra internacional.
Seis espaços aéreos
A aeronave passou pelos espaços aéreos da Grécia, Macedônia do Norte, Sérvia, Hungria e Áustria antes de entrar na região de Praga, momento em que a tripulação transmitiu uma chamada de emergência ‘pan-pan’, notificando controladores sobre o voo monomotor e solicitando prioridade ao pouso.
A UZPLN descobriu que a tripulação havia planejado evitar o reabastecimento em Samos, transportando na ida combustível suficiente para a viagem de volta a Praga. Mas a falha do motor e a baixa altitude durante uma parte do voo afetaram os cálculos de combustível. A investigação diz que o comandante “não” executou o cálculo de desempenho adequado para determinar a capacidade de voo em altitude de cruzeiro com um único motor.
Quando o 737 pousou em Praga, ele tinha 2.435 kg de combustível a bordo, apenas 23 kg acima do valor de combustível de reserva. Pesquisas indicam que, com uma diferença tão pequena, o piloto não poderia ter certeza de que a aeronave não estava queimando combustível de reserva (a soma da reserva alternativa e final) quando chegou a Praga.
Cabine tóxica
O UZPLN descreve uma atmosfera tóxica na cabine. O comandante altamente experiente, com mais de 8.000 h de tipo, não seguiu os princípios de gerenciamento de recursos da cabine (Crew Resource Management – CRM) para resolver o problema. Ele não discutiu questões de segurança com o primeiro-oficial, que tinha quase 2.500 h em 737, mas usou sua autoridade para impor suas decisões.
O comportamento do comandante contrasta com o do primeiro oficial que, de acordo com a investigação, acreditava que continuar para Praga era “ilógico” e “repetidamente” tentou desviar para um pouso no aeroporto adequado mais próximo. Mas ele estava enfrentando forte resistência, já que o comandante possuía qualificações de instrutor e examinador de voo e tinha uma posição de alto nível na companhia aérea.
“[O primeiro oficial] não contradiz a decisão [do comandante] de prosseguir para [Praga] por preocupação de que isso pioraria a cooperação da tripulação necessária para concluir o voo”, diz a investigação.
Decisão difícil de entender
O UZPLN disse que o fato de o comandante não seguir as normas de segurança é algo “difícil de entender”.
O comandante defendeu sua decisão antes da investigação, testemunhando que acreditava que sua experiência de voo tinha sido ampla o suficiente para avaliar todos os riscos associados às suas decisões. Ele acrescentou que Praga foi efetivamente designada como alternativa e que Budapeste serviria como alternativa a Praga. O piloto disse que Thessaloniki e Belgrado foram descartadas como desvios, e Viena foi descontada devido ao tráfego.
As gravações de voz na cabine não estavam disponíveis para investigação, pois os dados não foram baixados (eles ficam disponíveis por poucas horas e já estavam sobrepostos quando o avião assumiu o voo seguinte). Os investigadores também apontam para uma série de outras deficiências durante o voo, incluindo o não cumprimento de um boletim de segurança na configuração do motor antes de deixar Samos.
Felizmente o voo acabou bem, mas poderia ter sido diferente. Uma falha problemática devido a combustível contaminado (com partículas) foi a causa do problema com o motor durante o voo, o que poderia ter levado ao apagamento também do outro motor. O relatório completo pode ser visto no site da autoridade tcheca.
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