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A KNKT, autoridade de investigação de acidentes da aviação da Indonésia, publicou seu relatório preliminar com os detalhes já descobertos e avaliados até o momento sobre a queda do Boeing 737-500 de matrícula PK-CLC no voo SJY182 da companhia aérea Sriwijaya Air, em 9 de janeiro de 2021.
A emissão de um relatório preliminar após 1 mês do acidente é prática comum e recomendada pelos acordos internacionais da ICAO (Organização da Aviação Civil Internacional), independente do estágio das descobertas e conclusões sobre a ocorrência. Veja a seguir o que diz a KNKT em seu relatório.
Resumo do acidente
Em 9 de janeiro de 2021, uma aeronave Boeing 737-500, matrícula PK-CLC, em um voo doméstico regular, decolou do Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta (WIII), de Jacarta, para o Aeroporto Supadio International (WIOO), Pontianak, às 07:36 UTC – horário universal (14:36 LT – horário local).
O voo foi autorizado pelo Controle de Tráfego Aéreo (ATC) para partir na Partida Padrão por Instrumento (SID) denominada ABASA 2D para Nível de Voo (FL) 290.
Após decolar da Pista 25R, o piloto automático foi acionado a uma altitude de 1.980 pés. Os pilotos posteriormente solicitaram uma mudança de rumo para 075° para permitir que eles se desviem de nuvens. O ATC respondeu com liberação para o rumo 075° e o voo iniciou uma curva para a direita.
ATC então instruiu o voo para interromper a subida a 11.000 pés devido ao conflito de tráfego de saída da Pista 25L. A cerca de 10.600 pés, o rumo da aeronave começou a virar para a esquerda. A cerca de 10.900 pés, o piloto automático foi desativado e a aeronave virou para a esquerda e iniciou a descida.
Às 14:40:37 LT, o alvo do radar da aeronave desapareceu da tela do radar do ATC. Posteriormente, o ATC tentou obter informações do voo SJY182 chamando-o várias vezes, ativando e chamando a frequência de emergência e perguntando a outros pilotos que estavam voando nas proximidades.
Todos os esforços foram malsucedidos para obter uma resposta do piloto do SJY182.
Por volta de 14:55 LT, o provedor de Serviços de Tráfego Aéreo (ATS) relatou a ocorrência à Agência Indonésia de Busca e Resgate (Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan / BNPP), e às 15:42 LT, declarou a fase de incerteza (INCERFA) do SJY182. A fase de perigo (DESTRESFA) do SJY182 foi posteriormente declarada às 16:43 LT.
Até o momento da emissão do relatório preliminar, a unidade de memória do Gravador de Voz do Cockpit (Cockpit Voice Recorder – CVR) não foi recuperada e a busca continua.
Como tudo aconteceu, em detalhes
Às 07:36 UTC (14:36 LT), em condições de luz do dia, o voo SJY182 partiu da Pista 25R de Jacarta. Havia dois pilotos, quatro comissários de bordo e 56 passageiros a bordo da aeronave.
Às 14:36:46 LT, o piloto do SJY182 contatou o controlador da Terminal Leste (TE) e foi instruído “SJY182 identificado na partida, via SID (Saída Padrão por Instrumento) nível de subida irrestrito 290”. A instrução foi lida de volta pelo piloto.
Às 14:36:51 LT, os dados do Gravador de Dados de Voo (Flight Data Recorder – FDR) registraram que o piloto automático (AP) foi engajado a uma altitude de 1.980 pés.
Às 14:38:42 LT, os dados do FDR registraram que, à medida que a aeronave subia além de 8.150 pés, a manete do motor esquerdo começou a reduzir, enquanto a posição da manete do motor direito permaneceu na posição. Os dados do FDR também registraram que o parâmetro N1 do motor esquerdo foi diminuindo enquanto o N1 do motor direito permaneceu inalterado.
Às 14:38:51 LT, o piloto do SJY182 solicitou ao controlador da TE uma mudança de rumo para 075º para evitar condições climáticas e o controlador da TE aprovou a solicitação.
Às 14:39:01 LT, o controlador da TE instruiu o piloto do SJY182 a parar a subida em 11.000 pés para evitar conflito com outra aeronave com o mesmo destino que partia da Pista 25L. A instrução foi lida de volta pelo piloto do SJY182.
Às 14:39:47 LT, os dados do FDR registraram que a altitude da aeronave era de cerca de 10.600 pés com um rumo de 046º diminuindo continuamente (ou seja, a aeronave estava virando para a esquerda). A manete do motor esquerdo continuou diminuindo. A manete do motor direito permaneceu na posição.
Às 14:39:54 LT, o controlador da TE instruiu o SJY182 a subir a uma altitude de 13.000 pés, e a instrução foi lida de volta pelo piloto do SJY182 às 14:39:59 LT. Esta foi a última transmissão de rádio conhecida gravada no voo.
Às 14:40:05 LT, os dados do FDR registraram que a altitude da aeronave era de cerca de 10.900 pés, que foi a maior altitude registrada no FDR antes de a aeronave iniciar sua descida.
O sistema AP então se desconectou naquele ponto com um rumo de 016º. O ângulo de inclinação (pitch) era de cerca de 4,5° nariz para cima, e a aeronave rolou para a esquerda para mais de 45°.
A posição da manete de empuxo do motor esquerdo continuou diminuindo enquanto a do motor direito permaneceu na posição.
Às 14:40:10 LT, os dados do FDR registraram o sistema de controle automático de potência (autothrottle – A/T) desativado e o ângulo de pitch era de mais de 10° nariz para baixo. Cerca de 20 segundos depois, o FDR parou de gravar.
Às 14:40:37 LT, o controlador da TE chamou o SJY182 para solicitar o rumo da aeronave, mas não recebeu nenhuma resposta do piloto.
Às 14:40:46 LT, o controlador TE novamente chamou o SJY182, mas não recebeu nenhum resposta do piloto. O controlador TE então marcou a última posição conhecida do SJY182 e avisou o supervisor do desaparecimento do SJY182.
O supervisor então relatou a ocorrência ao gerente de operação. O controlador da TE repetidamente chamou o SJY182 e também perguntou a outras aeronaves que voavam perto da última localização conhecida do SJY182 para chamar o SJY182. O controlador da TE então ativou a frequência de emergência de 121,5 MHz e chamou o SJY182 nessa frequência. Todos os esforços foram malsucedidos para obter qualquer resposta do Piloto SJY182.
Às 14:40:48 LT, o alvo do radar da aeronave desapareceu da tela do radar do controlador TE.
Às 14:55 LT, o gerente de operação relatou a ocorrência à Agência Indonésia de Busca e Resgate (Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan / BNPP).
Às 15:42 LT, o provedor de Serviços de Tráfego Aéreo (ATS) declarou a fase de incerteza (INCERFA) do SJY182. A fase de perigo do SJY182 (DESTRESFA) foi
posteriormente declarada às 16:43 LT.
Exame de registros de manutenção
O Registro de Manutenção de Aeronaves (AML) registrou que a aeronave teve dois Itens Adiados de Manutenção (DMIs) relacionados ao Indicador de Mach/Airspeed do primeiro oficial e outro para o sistema autothrottle. Os detalhes foram os seguintes:
– Lista DMI 07956
Em 25 de dezembro de 2020, durante a verificação pré-voo, o engenheiro encontrou o Indicador de Mach/Airspeed do primeiro oficial com defeito. O engenheiro então transferiu o defeito para a lista DMI número 07956 devido à indisponibilidade de peça sobressalente.
De acordo com a Lista de Equipamentos Mínimos (MEL) da Sriwijaya Air para o Boeing 737, o item foi classificado como categoria de reparo C8.
Em 4 de janeiro de 2021, o Indicador de Mach/Airspeed do primeiro oficial foi substituído e testado, com resultado satisfatório. Como tal, a lista DMI 07956 foi encerrada.
– Lista DMI 07958
Em 3 de janeiro de 2021, o piloto relatou que o autothrottle estava inoperante. O engenheiro corrigiu o problema limpando a parte elétrica do conector do computador de autothrottle. Após a reinstalação, o resultado do teste de Equipamento de Teste Integrado (BITE) foi satisfatório.
Em 4 de janeiro de 2021, o piloto relatou que o autothrottle estava inoperante. O engenheiro tentou limpar o conector elétrico do computador de autothrottle, mas o problema permaneceu e foi transferido para a lista DMI de número 07958.
Em 5 de janeiro de 2021, o engenheiro corrigiu o problema conforme indicado na DMI 07958 limpando o interruptor de Decolagem e Arremetida (Takeoff and Go Around – TOGA) e conduziu um teste BITE no computador de autothrottle. O resultado do teste BITE foi satisfatório e a DMI foi então fechada.
Comunicações
Todas as comunicações entre os controladores de tráfego aéreo de Jacarta e o piloto foram gravadas por equipamento de gravação automática de voz baseado em solo. A qualidade das transmissões gravadas da aeronave eram boas. O trecho das comunicações entre o piloto e o controlador serão incluídos no relatório final.
Gravador de dados de voo
A aeronave era equipada com um Gravador de Dados de Voo (FDR) de estado sólido do número da peça 980-4700-001 e número de série 4355, fabricado pela Honeywell.
Em 12 de janeiro de 2021, a Unidade de Memória Resistente a Quedas (Crash Survivable Memory Unit – CSMU) do FDR foi recuperada pela equipe de busca. A CSMU foi transportada para o equipamento de download de dados da KNKT. A leitura foi realizada por investigadores da KNKT com a participação do Comitê de Investigação de Segurança dos Transportes (Transport Safety Investigation Bureau – TSIB) de Singapura e do Comitê de Segurança Nacional dos Transportes (National Transportation Safety Board – NTSB) dos Estados Unidos como representantes credenciados.
A unidade de memória registrou 370 parâmetros e aproximadamente 27 horas de dados de voo da aeronave, que continham 18 voos (incluindo o voo do acidente).
As informações do FDR serão incluídas no relatório final.
Gravador de Voz do Cockpit
A aeronave era equipada com um gravador de voz FA2100 Cockpit (CVR) de número de peça 2100-1020-00 e número de série 000286507, fabricado pela L3 Technologies.
Até a emissão deste relatório preliminar, a CSMU da CVR não foi recuperada e a busca continua.
Informações Adicionais
A investigação está em andamento e continuará a se concentrar, mas não se limitando ao que segue:
• Continuação da busca subaquática pela unidade de memória Crash Survivable Memory (CSMU) do CVR;
• Compreender a causa das manetes de impulso desalinhadas;
• Revisão do histórico de manutenção e registros de manutenção do sistema de autothrottle;
• Rever o desempenho dos pilotos e seu treinamento na prevenção e recuperação de situação inadvertida de voo;
• Revisão das operações – problema de fatores humanos nesta ocorrência;
• Revisão de questões organizacionais nesta ocorrência.
Caso surjam mais problemas de segurança durante o curso da investigação, a KNKT
trará os problemas à atenção das partes relevantes e emitirá recomendações de segurança conforme necessário.
Mais detalhes além dos apresentados nesta matéria, como uma avaliação sobre prevenção e recuperação de situação inadvertida de voo e algumas recomendações de segurança já emitidas, podem ser acessados diretamente no relatório preliminar da KNKT clicando aqui.
