Como mostrado pelo AEROIN pouco mais de um ano e meio atrás, uma ocorrência com uma aeronave de lançamento de paraquedistas chamou a atenção após um dos esportistas publicar o vídeo do pouso de emergência do monomotor, realizado ao lado de uma rodovia na Holanda (o vídeo pode ser relembrado neste link).
O acidente aconteceu no dia 25 de junho de 2021 com um Cessna 208B modificado para prática de paraquedismo, da empresa Skydive Teuge. Havia 17 paraquedistas e 1 piloto a bordo quando a aeronave decolou do Aeroporto Internacional de Teuge, e, logo após a decolagem, o monomotor perdeu potência e o piloto precisou realizar um pouso forçado.
E agora, o escritório de segurança do transporte da Holanda (Dutch Safety Board) publicou o relatório final da investigação da ocorrência, mostrando as descobertas e conclusões obtidas durante o processo investigativo.
A sequência de ações até o acidente
Naquela manhã de 25 de junho, o avião de matrícula PH-FST estava estacionado no hangar de uma empresa de manutenção, que agendou uma tarefa de manutenção antes dos voos planejados para aquele dia.
Quando a aeronave estava no solo com o motor desligado, leituras erráticas e altas da temperatura dos gases de escape (EGT) do motor foram relatadas, o que levou a organização de manutenção a suspeitar que um captador magnético (magnetic pick-up) defeituoso no governador da hélice do motor fosse a causa dessas leituras erráticas de EGT.
Um mecânico sob a supervisão de um engenheiro licenciado foi encarregado de substituir o captador magnético.
Após a remoção do captador magnético antigo, o mecânico seguiu os passos de um a quatro do manual de manutenção para instalar o novo captador magnético. As etapas cinco a oito, que descrevem um teste de tensão do sistema para verificar a instalação correta, não foram percebidas pelo mecânico e, como resultado, não foram executadas.
Após conectar a fiação e apertar a contraporca, o mecânico, juntamente com o piloto, fez um teste estático do motor (giro do motor no solo, sem movimentação do avião) e realizou a verificação da Linha Vermelha Simples (SRL) para verificar as leituras do sistema e de EGT.
Após verificar o funcionamento correto do sistema, o mecânico abandonou a aeronave e o piloto taxiou até o prédio da organização de paraquedismo para pegar os paraquedistas. Após o embarque de dezessete paraquedistas, o piloto taxiou até a pista 26 e iniciou a decolagem.
Logo após a decolagem, sem qualquer aviso, o motor perdeu potência a aproximadamente 400 pés (122 metros) de altura. O piloto fez um pouso de emergência em um campo e a aeronave sofreu danos substanciais na fuselagem, asas, trem de pouso e hélice. Um paraquedista sofreu ferimentos leves.
Como nenhuma razão aparente foi encontrada para que o motor Honeywell TPE331-12JR parasse de funcionar, ele foi removido da aeronave e transportado para uma oficina mecânica na Dinamarca, para testes e desmontagem adicionais.
Avaliações técnicas
A investigação revelou que o governador da hélice do motor foi danificado. Dentro do governador da hélice, o conjunto da cabeça esférica foi encontrado danificado e detritos foram encontrados dentro do alojamento do governador. Além disso, foram encontrados danos na extremidade de captação do captador magnético.
O dano foi causado pelo contato entre o captador magnético e as partes rotativas do governador da hélice (a engrenagem dentada). Com isso, detritos de metal restringiam o movimento livre do conjunto da cabeça esférica no alojamento do governador, provavelmente deslocando a válvula medidora para trás e permitindo que todo o óleo fosse drenado da cúpula da hélice, fazendo com que as pás da hélice se movesses continuamente até a posição embandeirada.
Esse passo crescente da hélice levou a uma demanda crescente de energia, que o motor não conseguiu fornecer. Isso resultou em uma redução de potência, que se reforçou até que o motor apagou.
Foi determinado que, antes do voo do acidente, provavelmente o captador magnético foi instalado no conjunto do governador entre dois dentes da engrenagem rotativa.
Isso não foi perceptível durante a partida automática normal do motor e a verificação do SRL (sistemas que também usam entrada de captação magnética). O design da engrenagem dentada do governador da hélice permite posicionar o captador magnético entre dois dentes. O manual de manutenção não mencionava ou abordava especificamente essa possibilidade.
Após o acidente, em 30 de dezembro de 2021, o Dutch Safety Board publicou um alerta de segurança em seu site, na forma de um relatório preliminar, para apresentar as descobertas iniciais e destacar a possibilidade de posicionar o captador magnético entre os dentes da engrenagem da cabeça esférica do governador de hélice.
Durante a investigação, o Dutch Safety Board foi informado pelo fabricante do motor que duas medidas de segurança foram tomadas:
– Em 11 de março de 2022, o fabricante do motor emitiu uma Carta de Informações de Serviço, indicando que a instalação inadequada do captador magnético pode resultar em danos de contato entre o captador e os dentes do conjunto do governador;
– Em 29 de julho de 2022, o fabricante do motor emitiu uma revisão do manual de manutenção do motor referente ao procedimento de substituição do captador magnético.
A organização de manutenção tomou medidas de segurança para melhorar o planejamento da manutenção e evitar a distração dos mecânicos durante a execução das tarefas de manutenção.
Devido às ações corretivas já publicadas e realizadas durante a investigação, o Conselho de Segurança não emitiu recomendações adicionais de segurança neste relatório final.
