Um voo da Singapore Airlines quase saiu com capas de proteção nas sondas, que foram notadas apenas por um frentista de outro voo, como demonstra o relatório final da ATSB, a Junta de Segurança de Transportes da Austrália.
Em 27 de maio de 2022, uma aeronave Airbus A350-900 da Singapore Airlines, registrada como 9V-SHH, estava sendo preparada pelo pessoal de manutenção para um voo regular do Aeroporto de Brisbane, na Austrália, para Singapura.
A empresa responsável pela manutenção da aeronave na Austrália havia fornecido um técnico de manutenção de aeronaves licenciado e um outro técnico de manutenção recém-contratado, para realizar suas tarefas regulares de recebimento, despacho, certificação e manutenção durante o período de 2 horas que a aeronave passava no aeroporto antes de voltar para Singapura.
O técnico licenciado (que também era o gerente regional) estava supervisionando o novato e auxiliando na operação daquele voo e de outra aeronave no portão adjacente. O novato havia sido contratado 3 semanas antes e ainda não havia concluído todo o treinamento de inicial.
As imagens de circuito fechado do aeroporto mostraram que, entre 07h05 e 07h27, o gerente instruiu o novato na inspeção externa do check de aeronave. Às 07h32, o novato utilizou uma plataforma elevada para instalar capas em todos os 4 tubos de pitot, de acordo com os procedimentos da companhia aérea e da empresa, especificamente para o Aeroporto de Brisbane.
Aproximadamente no mesmo horário, o gerente entrou no cockpit para verificar o diário técnico em busca de defeitos. Como parte dos procedimentos de instalação e remoção das capas de pitot, o novato fez uma entrada no diário técnico informando que as capas haviam sido instaladas e depois colocou um aviso (placa vermelha) na cabine de comando para também indicar que as capas de pitot estavam instaladas.
O pitot é um dos sensores mais importantes de qualquer aeronave, sendo responsável por medir a velocidade do avião. Ele é coberto durante a estadia em solo para evitar sujeira e possível entrada de pequenos insetos. No caso de Brisbane, o aeroporto já teve casos de infestação de vespas tarantas (Sceliphron caementarium) e, por isso, mesmo com uma parada considerada rápida, os tubos são instruídos a serem cobertos.
Entre 08h52 e 08h54, o copiloto da Singapore Airlines realizou uma inspeção pré-voo. A inspeção foi “abreviada” do nariz da aeronave direto para o motor direito, passando para o motor esquerdo por debaixo da aeronave e voltando para a ponte de embarque. Pelo vídeo, o copiloto olhou para cima e provavelmente observou as capas de pitot instaladas, no entanto, elas deveriam estar ali naquele momento, conforme o procedimento da companhia aérea.
Cerca de 10 minutos depois, o gerente retornou ao cockpit, certificou o check de trânsito no diário técnico, aprovou a entrada no diário técnico para a colocação das capas de pitot e removeu o aviso de capas de pitot do pedestal do cockpit. O gerente então voltou ao pátio e colocou o aviso no painel de instrumentos em seu veículo de trabalho.
O gerente chegou a encontrar e conversar várias vezes com o novato, e o instruiu sobre os procedimentos de acompanhar o pushback, que é o momento que a aeronave é empurrada para fora do portão. O superior depois saiu daquela posição e foi dar apoio novamente para a aeronave parada ao lado.
Logo após, um abastecedor de aeronaves numa posição próxima observou que o A350 parecia pronto para o pushback, mas as capas de pitot ainda estavam instaladas. Quando o gerente chegou à aeronave no portão adjacente, o abastecedor imediatamente apontou para o avião da Singapore e informou ao gerente que as capas estavam instaladas.
O gerente voltou para o A350 e alertou o novato que as capas pitot ainda estavam instaladas. Aproximadamente ao mesmo tempo, a tripulação de voo solicitou a aprovação para o pushback do controle de tráfego aéreo e ligou os faróis da aeronave. A ponte de embarque começou a se retrair para longe da aeronave.
A tripulação de voo então notificou o novato no headset que estavam prontos para o pushback. O novato, tendo acabado de ser informado de que as capas pitot estavam instaladas, disse à tripulação de voo para aguardar, pois estavam no processo de remover as capas pitot.
Com 2 minutos restantes até o horário de partida previsto, o novato posicionou uma plataforma elevada em cada lado do nariz e removeu as capas pitot.
Fatores contribuintes para o incidente
– O gerente certificou a remoção das capas do pitot no registro técnico e removeu uma placa de aviso do cockpit, sem confirmação visual ou verbal de que as capas do pitot haviam sido removidas;
– A empresa tercerizada de manutenção ainda não havia implementado um método para contabilizar ferramentas e equipamentos (como as capas do pitot) antes do pushback da aeronave.
– O pessoal de manutenção responsável pela partida da aeronave não realizou uma inspeção final ao redor da aeronave. Essa inspeção era a última oportunidade procedimental para identificar que as capas do pitot não haviam sido removidas;
Outros fatores que aumentaram o risco
– O técnico de manutenção de aeronaves licenciado estava desempenhando papéis duplos como gerente e técnico. Isso aumentou o risco de ocorrer um erro de manutenção relacionado à fadiga como resultado de uma carga de trabalho significativamente ampliada nos meses que antecederam este incidente;
– A empresa não rastreava as horas relacionadas ao trabalho de pessoal com papéis de gerenciamento duplo e operacional (incluindo o técnico de manutenção de aeronaves licenciado) para fins de cálculo de fadiga. Portanto, houve um aumento do risco de um incidente relacionado à fadiga envolvendo esse pessoal;
– A tripulação da Singapore Airlines não concluiu totalmente as inspeções pré-voo necessárias ao redor da aeronave;
– Embora adequados para uso na maioria das situações, as capas do pitot usadas nas operações do Airbus A350 no Aeroporto de Brisbane ofereciam limitada visibilidade devido ao seu comprimento total, posição acima da altura dos olhos e movimento limitado no vento. Isso reduziu a probabilidade de detecção incidental das capas, o que é importante durante os turnos.
O relatório completo está disponível neste link.
