Durante a aproximação em condições de vento com rajada em Copenhague em 8 de abril 2022, o comandante de um Airbus A320 da TAP Air Portugal se sentiu desconfortável com a atitude da aeronave e decidiu, após os reversores de empuxo terem sido selecionados, abortar o pouso.
Hoje foi revelado um vídeo do ocorrido junto do Relatório Final da Investigação deste caso que foi considerado um Incidente Grave pelas autoridades dinamarquesas.
O comandante moveu as alavancas de empuxo completamente para a frente (selecionou a potência máxima de Decolagem e Arremetida – TOGA), o que se desviou do procedimento no Manual de Operações da Tripulação de Voo (FCOM) que estipulava que uma vez selecionados os reversores, o pouso deveria ser concluído.
O reversor do motor 2 recolheu e ele acelerou. Mas o reverso do motor 1 não recolheu, e a Unidade de Controle do Motor (ECU) ordenou ao motor 1 que entrasse em marcha lenta automática. O comandante enfrentou dificuldades para controlar e alcançar as capacidades máximas da aeronave, mas conseguiu retomar o controle.
A aeronave continuou a subir e a tripulação de voo desligou o motor 1 para recuperar um melhor controle da aeronave. A aeronave pousou posteriormente sem mais ocorrências mas com o reversor do motor 1 ainda aberto.
A investigação de segurança do AIB (Comitê de Investigação da Dinamarca) identificou que o reversor de empuxo do motor 1 não recolheu porque a ECU não recebeu um sinal de que o avião estava em solo ao mesmo tempo que o piloto acionava a manete para potência à pleno.
Isto ocorreu porque o trem de pouso principal do lado esquerdo (onde fica o motor 1) estava fora do solo já que a aeronave fez um pouso torto devido aos fortes ventos cruzados, quicando com o avião na pista e encostando um dos trens de pouso principais antes do outro, resultando num balanço visível no vídeo abaixo:
Logo após a arremetida com o reversor aberto, a tripulação seguiu o checklist de emergência apropriado e desligou o motor da aeronave, declarando “Mayday” e pousando com apenas o motor do lado direito em funcionamento.
Investigação
Testes foram feitos tanto em Copenhague como nas instalações da TAP em Lisboa, e não foi detectado nenhum defeito no funcionamento dos reversores de ambos os motores.
Em entrevista ao investigadores, tanto o comandante quanto o primeiro oficial estavam cientes de que, após a seleção do empuxo reverso, estavam comprometidos a pousar, conforme as normas operacionais da empresa e o Boletim de Segurança. No entanto, ambos estavam convencidos de que a seleção do empuxo TOGA resultaria no recolhimento dos reversores de empuxo.
Segundo o comandante, ele “não gostou da atitude da aeronave durante a aproximação” pouco antes do pouso e decidiu abortar o pouso e realizar uma arremetida.
Imediatamente após o incidente, o comandante não pôde se lembrar se a seleção de TOGA foi feita antes ou depois do pouso efetivamente, nem se o empuxo reverso foi selecionado antes da aplicação de TOGA. No entanto, na perspectiva do comandante, ele iniciou a arremetida antes da aeronave tocar o solo.
O primeiro oficial lembrou que estava concentrado nas telas centrais do cockpit em preparação para os procedimentos operacionais padrão referentes aos chamados para implantação de spoilers de solo, implantação de reversores de empuxo e operação do autobrake. Ele não se lembrou de observar as alavancas de empuxo atrás da posição de marcha lenta de voo (idle), nem de observar qualquer indicação de implantação de reversor de empuxo, antes do comandante solicitar uma arremetida e uma configuração de flaps para arremetida. O primeiro oficial então reagiu instintivamente, selecionou a alavanca de flaps/slats para a posição de arremetida e mudou seu foco para monitorar os parâmetros de voo.
Foi notado pela investigação que em 2019 o comandante passou por uma situação similar de acionar potência máxima (TOGA) mesmo após ter aplicado o reverso, mas neste caso a mudança de posição foi tão rápida que de fato o mecanismo dos motores não chegaram a se mover. Isto pode ter influenciado na decisão de 2022 do comandante ao pousar na Dinamarca.
O AIB reconhece que em um ambiente dinâmico de pouso, pode ser difícil para as tripulações distinguirem entre o modo de voo da aeronave e o modo de pouso com base principalmente em referências externas, como impressão visual e sensação de movimento (carga G).
Dada a experiência da tripulação de voo em relação à obrigação de pousar após a seleção do reversor de empuxo, o AIB considera provável que a decisão do comandante de abortar o pouso tenha sido um erro e não uma violação intencional do SOP.
A tomada de decisão incorreta (erro) provavelmente se baseou em informações incompletas/percepções incorretas, e falta de consciência da importância de cumprir o SOP de pouso para manter uma resposta do motor/reversor de empuxo confiável e previsível durante um pouso abortado.
Lições aprendidas com este incidente grave e do estudo dos dados de voo disponíveis (desvio do SOP) sugerem que as tripulações de voo podem não estar totalmente cientes da razão por trás do SOP de pouso. Deve ser enfatizado que aderir aos SOPs (barreiras de segurança) pode prevenir múltiplos incidentes indesejados.
Recomendações de Segurança
Com base nos resultados da investigação de segurança, o fabricante da aeronave implementou várias ações de segurança, e o AIB emitiu duas recomendações de segurança.
A primeira é para que a Airbus e as fabricantes dos motores (CFM, IAE e PW) da família A320 (que incluem o A318, A319, A320 e A321) façam modificações futuras para que evite qualquer possibilidade de travamento dos reversores, assim como deixe mais claro para os pilotos quando eles estão ainda acionados, aumentando a consciência situacional.
Foi constatado que ao menos 1x ao mês um pouso abortado é realizado após o comando para abrir os reversores em aviões da família A320, desta maneira é recomendado para a TAP e todas as companhias aéreas que reforcem o treinamento com os pilotos para evitar situações similares ao do incidente de 2022.
O relatório final completo está disponível neste link em inglês.
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