Um incidente grave com um ATR que pousou na Amazônia só com um motor ligado foi causado por uma divergência de 522kg no sensor de combustível. O pouso monomotor, que terminou sem nenhum dos motores funcionando, aconteceu em 16 de setembro de 2019 com um ATR 72 da MAP Linhas Aéreas, mas só agora o Relatório Final foi divulgado.
Como o AEROIN relatou na época, a aeronave pousou com pane seca no Aeroporto de Itaituba no interior do Pará, com apenas um dos motores funcionando e o outro acabou parando logo após o pouso.
Uma investigação foi aberta pelo CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos da Força Aérea Brasileira, a FAB. Foram feitos vários testes na aeronave, levantada documentação sobre a empresa e os tripulantes, e o relatório final ficou pronto recentemente.
Foi detectado que, mesmo com os tanques vazios, a aeronave indicava que estava com combustível nos dois tanques, em cada asa. Em cada um desses tanques existem 6 sensores, totalizando 12 por aeronave. E a investigação descobriu que 5 deles estavam com problemas e foram enviados para a fabricante.
Ao serem substituídos por peças novas, o sensor principal de combustível ficou condizente com a quantidade real nos tanques e também outros indicadores.
O CENIPA não conseguiu precisar quando esse problema começou, mas, como a aeronave não abasteceu no voo anterior e no trecho de Itaituba para Manaus, o aeroporto da capital amazonense estava fechado e o avião precisou dar voltas (órbitas), para então decidir retornar para a origem a fim de pousar em segurança.
Este tempo extra de voo pela espera para reabertura e mudança de local de pouso consumiu as reservas. Também foi detectado que, mesmo que o combustível estivesse condizente com o que era mostrado nos indicadores, o último voo saiu com 94 kg a menos que o necessário, que foi um dos fatores contribuintes para o incidente.
O principal fator ainda foi a falha nos sensores, que segundo o CENIPA é um problema de manutenção da empresa. No entanto outros problemas foram encontrados. Segundo o órgão, a MAP e a Manaus Aerotáxi, sem autorização, operavam de maneira cruzada, com pilotos de uma voando para outra e também mecânicos de uma empresa realizando manutenção na outra, sem autorização devida da ANAC e extrapolando o programa de manutenção previsto.
O órgão destacou que “asseverou-se a inconformidade dos serviços de manutenção realizados na aeronave, fossem eles preventivos ou corretivos, uma vez que o PR-MPY estava com uma pane no sistema que contribuiu para este incidente grave.”
Foi detectado que a aeronave decolou com 512 kg de combustível a menos que o esperado, e pousou com nenhum combustível enquanto o indicador apontava 410 kg. Por este motivo também vários sensores de alerta não foram acionados da maneira correta, gerando maior confusão para os pilotos.
O CENIPA recomendou à ANAC que revise seus processos internos “a fim de certificar-se do estabelecimento de condições e circunstâncias sob as quais o ente regulado (a MAP) […] deve tratar e solucionar internamente deficiências específicas, comprovando à Agência a efetividade das ações corretivas adotadas para reestabelecer as condições mínimas aceitáveis, conforme estabelecido no documento Diretrizes para a Qualidade Regulatória”.
O órgão também recomendou à agência “reavaliar seus processos internos de supervisão da segurança operacional, com a finalidade de garantir que os mesmos são capazes de identificar a degradação das condições técnicas e financeiras de uma empresa regulada, conforme aplicável, requeridas para garantir a segurança operacional nas atividades realizadas por essas empresas, conforme estabelecido”.
A fabricante da aeronave, a francesa ATR, identificou que alguns alertas de baixo combustível não ocorrem em algumas aeronaves caso o tanque não esteja cheio. O problema foi detectado em modelos equipados com Multi-Function Computer (MFC) padrão 4 (ou padrões posteriores) sem ter a função de baixo nível de combustível secundário (tanque alimentador não cheio).
A ATR recomendou modificar esta configuração da aeronave (retrofit) para introduzir o alerta local a fim de auxiliar ainda mais a tripulação de voo. Um incidente similar em 2005 na Itália também teve um problema do sistema não avisar corretamente os pilotos por ter apenas uma fonte de informação para gerar o aviso.
O Relatório Final está disponível em português neste link e em inglês neste link.
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