A Aeronáutica Civil (Aerocivil), autoridade reguladora da aviação civil da Colômbia, publicou seu relatório final sobre o incidente grave em que um Boeing 737 da Aerosucre atingiu uma árvore em frente a casas, instantes após decolar do aeroporto de Puerto Carreño, na Colômbia.
Como mostrado pelo AEROIN, a ocorrência se deu no início do ano passado, quando o Boeing 737-200 registrado sob a matrícula HK-5192 partia para um voo de transporte de cargas. Os pilotos retornaram a aeronave ao aeroporto de origem, com falha de um dos motores por consequência do incidente.
O vídeo do momento em que o avião atingiu a árvore e passou a poucos metros das casas pode ser visto novamente neste link. E a seguir, acompanhe os principais aspectos descritos pela Aerocivil, conforme resumo apresentado pelo The Aviation Herald.
Causas prováveis
O relatório conclui que as prováveis causas do grave incidente foram:
– Rotação (elevação do nariz) tardia, causada por condições extremas de peso da aeronave e altitude de densidade, que não permitiram que o Boeing 737 atingisse razão de subida, ângulo de subida e altitude suficientes para transpor os obstáculos na trajetória de decolagem;
– Decolagem com peso de aeronave superior ao permitido pelos cálculos de desempenho. Este peso, juntamente com a altitude de densidade, fez com que a aeronave percorresse uma maior distância de rolamento de decolagem, consequentemente reduzindo a margem de segurança para evitar obstáculos na trajetória de decolagem, fazendo com que colidisse com um obstáculo natural após a rotação de decolagem, durante a subida inicial.
Fatores contribuintes
Os fatores contribuintes apontados pelos investigadores foram:
– Excesso de confiança da tripulação, assumindo que eles perderiam peso de combustível suficiente durante o taxiamento para a partida, que colocaria seu peso bruto dentro dos cálculos de desempenho;
– Baixa consciência situacional por parte da tripulação e despachantes de voo, que influenciou a decisão de continuar a decolagem em condições de desempenho limitadas;
– Fraquezas no controle e gerenciamento operacional por parte do despacho da empresa aérea, ao não instruir adequadamente a tripulação para levar em consideração que as condições atmosféricas (temperatura ambiente, acima de tudo) mudariam no momento da decolagem e, portanto, afetariam o desempenho da decolagem;
– Falta de gerenciamento de riscos por parte da tripulação e da Segurança Operacional da empresa aérea para antecipar as condições que afetariam o desempenho de uma aeronave em uma pista limitada em altas temperaturas ambientes.
Análises
A investigação analisou que a aeronave pesava cerca de 109.836 libras (incluindo 16.866 libras de combustível) no pátio. De acordo com o manual, o peso máximo de decolagem da aeronave era de 109.000 libras. O combustível mínimo necessário para Bogotá era de 15.970 libras.
A investigação descobriu que o peso de três ocupantes da aeronave não foi incluído nos cálculos de peso e balanceamento.
Com base no peso de decolagem assumido de 108.877 libras, as velocidades seriam: V1=128 KIAS, Vr=130 KIAS, V2=137 KIAS.
A aeronave realmente decolou com 108.577 libras, no entanto, devido ao aumento da temperatura ambiente para 33,9ºC, que significou 1,9ºC acima da temperatura planejada, o peso máximo de decolagem passou a ser de 107.950 libras, portanto, a aeronave estava 606 libras acima do peso.
De acordo com a transcrição do gravador de voz do cockpit (CVR), a tripulação estava ciente de que estava acima do peso para a decolagem. O copiloto anotou que estavam cerca de 500 libras acima do peso, com 109.036 libras de peso de decolagem (em comparação com o limite de 108.500 libras calculado para uma decolagem com 32ºC).
Apesar desse excesso de peso, com os dois motores funcionando, para a temperatura calculada, a aeronave deveria ter superado o obstáculo em 90 pés, pois não houve falha de motor na decolagem. Mesmo se um motor tivesse falhado, a aeronave deveria ter ultrapassado o final da pista a 35 pés de altura e deveria ter superado o obstáculo em 60 pés.
Durante a corrida de decolagem, notou-se que o comandante atuou o manche duas vezes, sem mudança de atitude da aeronave. Uma pressão para trás tornou-se efetiva apenas em 138 KIAS. No entanto, a aeronave decolou apenas em 151 KIAS.
O primeiro oficial relatou que fez a chamada de rotação (início da elevação do nariz), mas o comandante não atuou imediatamente, talvez para obter mais velocidade para a rotação.
Após a aeronave decolar e estabelecer uma razão positiva de subida, a taxa de pressão de motor (EPR) do motor nº 1 (esquerdo) foi perdida, quando a aeronave atingiu a árvore.
Os dados do CVR revelaram complacência por parte da tripulação, já que nenhum dos tripulantes questionou o peso de decolagem ou a temperatura ambiente, ou sugeriu esperar até que a temperatura voltasse a cair.
Semelhança com acidente prévio
A investigação analisou que havia semelhanças surpreendentes com o acidente de outra aeronave da mesma empresa, o Boeing 727-200 que caiu no ano de 2016 após também não alçar voo no momento correto e atingir obstáculos ao final da área do aeroporto.
Este acidente, incluindo vídeo do momento em que ocorreu a colisão, pode ser visto novamente através deste link ou do título disponível logo abaixo.
