A Australian Transporation and Safety Board (ATSB) emitiu um relatório informando que descobriu que uma aeronave Boeing 787-9 da Qantas decolou com fita cobrindo as 4 sensores localizados na nacele do motor (fan cowl) do jato, por um erro da equipe de solo e em descumprimento com os procedimentos previstos pelo fabricante. Isso resultou na partida da aeronave com redundância reduzida para o sistema de controle eletrônico do motor.
Apesar disso, a tripulação de voo informou que o voo transcorreu sem intercorrências e uma revisão dos dados do voo confirmou que não houve efeito adverso na aeronave ou em seus sistemas de motores.
O que houve
Na noite de 21 de setembro de 2021, um Boeing Company 787-9, registrado VH-ZNJ e operado pela Qantas Airways, foi preparado para um voo de carga de Melbourne, Victoria, para Los Angeles, Estados Unidos. Isso envolveu a remoção das tampas das sondas pitot e portas estáticas, entre outras tarefas, associadas à restauração da aeronave ao status de voo após um procedimento de ‘estacionamento’ da aeronave.
Por volta das 08:25 do dia 22 de setembro de 2021, uma inspeção externa pré-voo foi realizada por um dos tripulantes de voo, sem anomalias detectadas. A aeronave também foi submetida a uma inspeção externa pré-partida pelo pessoal de despacho do serviço de solo, antes de partir de Melbourne por volta das 09:00. A aeronave pousou em Los Angeles cerca de 14,5 horas depois, após um voo sem intercorrências.
Durante a inspeção pós-voo, a engenharia identificou que todas as 4 portas estáticas da tampa do ventilador do motor estavam cobertas com fita adesiva, gerando o reporte de incidente.
O que foi feito
Após a ocorrência, a Qantas distribuiu memorandos para a engenharia, tripulação de voo e rampa, destacando a localização das portas estáticas da capota do ventilador e que elas podem ser cobertas quando as aeronaves estiverem estacionadas por determinados períodos. Os memorandos reforçaram ainda mais a importância de seguir os procedimentos documentados de engenharia, pré-voo e despacho.
Além disso, a aérea alterou as instruções de ‘estacionamento’ e ‘restauração’ da aeronave para fazer referência aos procedimentos do fabricante. Essas instruções agora identificarão os locais das portas estáticas, para garantir a consistência nas práticas de manutenção.
Mensagem de segurança
“Ao realizar tarefas críticas de segurança, como manutenção de aeronaves, é muito importante que os procedimentos sejam claros e inequívocos para evitar interpretações errôneas e erros, como ocorreu neste incidente”, disse a ATSB.
Comumente, fitas com os dizeres “Remove Before Flight” são um lembrete para remover as tampas ou dispositivos de bloqueio antes do voo. A não remoção desses dispositivos e tampas pode impedir a funcionalidade de determinados sistemas da aeronave. Em determinadas circunstâncias, os avisos podem ser fixados na aeronave e não pendurados livremente, o que pode reduzir sua visibilidade.
A inspeção direcionada de locais e componentes, em vez de depender das fitas, que podem se soltar, pode ajudar a identificar quando essas tampas ou dispositivos não foram removidos.
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