A tripulação de um Airbus A340-600 da South African Airways (SAA) sofreu um “incidente grave” durante o voo SAA-291, de Joanesburgo para Frankfurt, em 2018, que quase resultou em um acidente, de acordo com o Relatório de Investigação. O evento foi causado por uma mudança súbita das condições do vento em grande altitude, que levou o avião a ultrapassar a velocidade operacional máxima (MMO).
O Bureau Federal Alemão de Investigação de Acidentes Aeronáuticos (BFU) descobriu que a tripulação era experiente, mas não foi adequadamente treinada para lidar com este tipo de incidente, pois o simulador usado não tinha a capacidade técnica de reproduzir tais condições e não foi atualizado pela operadora.
De acordo com o relatório BFU18-1626-FX, um cenário desconhecido dos pilotos desenvolveu-se quando o voo a 40.000 pés sobrevoava Clariden, na Suíça, envolvendo uma mudança repentina nos ventos em grandes altitudes. Ao atingir tal nível de voo, o ângulo máximo de ataque foi atingido várias vezes e o alerta de estol foi disparado.
O piloto em comando desativou o piloto automático e conduziu a aeronave manualmente, o que levou à recuperação parcial do controle. Porém, o esforço dos pilotos foi insuficiente para estabilizar a atitude de voo. A investigação descobriu que o treinamento dos pilotos nestas circunstâncias limitou-se às explicações dos instrutores.
O Resumo da Investigação destacou que a tripulação não foi adequadamente treinada para esta condição rara e imprevisível: “A cooperação da tripulação durante a condição de sobrevelocidade e a recuperação do estol foi errônea no que diz respeito à análise da situação e à implementação dos procedimentos”.
A falha no treinamento dos pilotos foi agravada pela incapacidade do simulador de reproduzir corretamente o tipo de condições climáticas experimentadas. O FCPC (Flight Control and Performance Computer) do simulador possuía o Padrão W6.3 e não foi atualizado desde o lançamento da versão 10 em 2006 pelo fabricante da aeronave.
Outro elemento do relatório da BFU foi a falta de documentação sobre procedimentos apropriados para lidar com essa situação. O relatório concluiu que um treinamento específico teria preparado melhor os pilotos para tal evento e minimizado a surpresa.
O relatório deu destaque à desativação manual do piloto automático, que não correspondeu ao procedimento de recuperação de sobrevelocidade. A tripulação de voo não tinha conhecimento sobre a lógica do sistema Mach, que determina quando o piloto automático é desativado automaticamente, e as entradas de controle de pitch up permaneceram demasiadamente abruptas.
Os procedimentos de voo e as comunicações no cockpit foram consideradas inadequados, já que a tripulação de voo não percebeu que a velocidade estava diminuindo e o impulso do motor estava em marcha lenta.
O relatório também apontou que a South African Airways (SAA) implementou novos processos para verificar as licenças dos pilotos e expandiu as listas de verificação do departamento de treinamento e operações de voo. No entanto, a liderança respondeu que precisará aguardar receber oficialmente o relatório para emitir uma resposta, uma vez que o incidente aconteceu antes da reestruturação.
Como resultado deste incidente, todos os pilotos da SAA devem ser submetidos a treinamentos adicionais para garantir o pleno conhecimento e cumprimento dos procedimentos relevantes.
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